O que decide a resposta

"Diabetes mellitus há um ano" em paciente de "60 anos de idade". O diabetes de início recente após os 50 anos é uma manifestação frequentemente associada ao adenocarcinoma ductal de pâncreas, mas não há recomendação formal de rastreamento populacional nesse grupo na ausência de síndromes genéticas ou história familiar de alto risco.

Raciocínio clínico

O rastreamento de câncer de pâncreas não é recomendado para a população geral e é restrito a populações de altíssimo risco (risco cumulativo ao longo da vida `≥ 5%` ou risco relativo `> 5 vezes`), como portadores de síndromes genéticas associadas (Peutz-Jeghers, mutações em CDKN2A, PRSS1, BRCA2, PALB2, Lynch) ou indivíduos com pelo menos dois familiares de primeiro grau com a neoplasia.

Embora cerca de 1% dos pacientes com DM diagnosticado após os 50 anos desenvolvam adenocarcinoma pancreático em até 3 anos, o número absoluto de novos diabéticos na população é muito elevado para justificar programas sistemáticos de rastreamento por imagem na ausência de sintomas de alarme. Logo, o DM recente é um fator de risco bem estabelecido, mas o rastreamento ainda carece de protocolos validados de custo-efetividade nesse perfil isolado.

Por que acontece

O adenocarcinoma pancreático secreta mediadores humorais e vesículas extracelulares que induzem resistência periférica à insulina e disfunção das células beta das ilhotas, deflagrando hiperglicemia e diabetes de início recente meses a anos antes da manifestação de sinais obstrutivos ou dor.

Conduta

Pelas diretrizes da USPSTF e do International Cancer of the Pancreas Screening Consortium (CAPS):

• –Rastreamento de rotina com métodos de imagem (colangiorressonância ou ecoendoscopia) é indicado apenas para grupos de alto risco genético ou familiar.
• –Para a população geral ou indivíduos isoladamente com DM de início recente, a recomendação é contra o rastreamento de rotina (grau D pela USPSTF).
• –O que NÃO fazer: solicitar tomografia de abdome ou CA 19-9 indiscriminadamente para todo paciente que abre quadro de diabetes tipo 2 no consultório, a menos que existam sinais de alarme (emagrecimento inexplicado, icterícia indolor, dor dorsal ou pancreatite aguda idiopática).

Como isso cai nas provas

• –Câncer de pâncreas vs. Rastreamento populacional: a USPSTF contraindica o rastreamento na população geral; o discriminador para indicar vigilância é a presença de alto risco hereditário (ex.: Peutz-Jeghers, pancreatite hereditária com mutação PRSS1 ou história familiar em parentes de 1º grau).
• –Adenocarcinoma ductal vs. Pancreatite crônica: ambos cursam com diabetes, mas na pancreatite crônica o DM é complicação tardia decorrente da perda parenquimatosa difusa com calcificações, enquanto no adenocarcinoma o DM é de início recente e abrupto em paciente previamente hígido.
• –Neoplasias císticas (IPMN / Neoplasia Cística Mucinosa): o rastreamento ou intervenção é guiado pelos estigmas de alto risco (nódulo mural captante, dilatação do ducto pancreático principal `≥ 10 mm` ou icterícia obstrutiva).