O que decide a resposta

"É(são) alteração(ões) eletrocardiográfica(s) que progressivamente aparece(m) na estenose mitral". Na estenose mitral isolada, o obstáculo mecânico fica antes do ventrículo esquerdo, o que poupa o VE de sobrecarga. A pressão retrógrada acomete sucessivamente: átrio esquerdo (I), circulação pulmonar e, tardiamente, ventrículo direito (IV) e átrio direito (III). Portanto, VE normal ou protegido elimina o item II e define a resposta.

Raciocínio clínico

A sequência de alterações hemodinâmicas e eletrocardiográficas na estenose mitral segue o sentido retrógrado:

• –Sobrecarga de átrio esquerdo (SAE - I): é a primeira e mais constante alteração ao ECG (onda P com duração ≥ 120 ms, entalhada em DII e índice de Morris positivo em V1).
• –Hipertensão pulmonar e sobrecarga de câmaras direitas (SVD e SAD - IV e III): à medida que a estenose progride, a congestão venocapilar crônica gera hipertensão pulmonar reativa, levando a sobrecarga e hipertrofia de VD (desvio do eixo para a direita, ondas R altas em V1) e, subsequentemente, refluxo tricúspide com sobrecarga de AD (onda P pulmonale, apiculada ≥ 2,5 mm em DII).
• –Ventrículo esquerdo (SVE - II): o VE recebe menos volume (está descarregado ou subenchido). Não há mecanismo fisiopatológico para sobrecarga ventricular esquerda na estenose mitral pura.

Por que acontece

A redução da área valvar mitral (< 1,5 cm² no estágio sintomático) cria um gradiente pressórico transvalvar diastólico fixo. A montante da valva, o aumento pressórico distende o átrio esquerdo e transmite estase retrógrada para os capilares e artérias pulmonares, sobrecarregando em série o ventrículo direito e o átrio direito. O ventrículo esquerdo, situado a jusante do estreitamento, permanece protegido da sobrecarga de pressão e de volume.

Conduta

Conforme a Diretriz Brasileira de Valvopatias (SBC 2020/2024), a intervenção é indicada na estenose mitral importante sintomática (área valvar ≤ 1,5 cm²) ou na presença de hipertensão pulmonar (PSAP > 50 mmHg em repouso):

• –Valvoplastia mitral percutânea por balão (VMPB): padrão-ouro se anatomia favorável (escore de Wilkins ≤ 8, ausência de trombo em AE e sem insuficiência mitral moderada a importante associada).
• –Troca valvar cirúrgica: indicada quando Wilkins > 8, presença de calcificação comissural extensa, contraindicação ao balão ou falha do procedimento percutâneo.
• –O que NÃO fazer: vasodilatadores arteriais puros não melhoram a mecânica valvar e podem causar hipotensão grave por redução de pré-carga em um VE já subenchido.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na diferenciação clínica e eletrocardiográfica entre as valvopatias esquerdas:

• –Estenose mitral vs. Insuficiência mitral: a insuficiência mitral causa sobrecarga de volume no VE e no AE, cursando com SVE + SAE no ECG; já a estenose mitral poupa o VE e sobrecarrega câmaras direitas (SAE + SVD/SAD).
• –Estenose mitral vs. Estenose aórtica: a estenose aórtica cursa com sobrecarga pressórica direta no VE, apresentando precocemente padrão clássico de SVE com sobrecarga sistólica (strain) em derivações esquerdas, enquanto a estenose mitral não afeta o VE.