O que decide a resposta

A associação direta entre as características patognomônicas ou clássicas de cada doença: "polimorfismo regional" define varicela (1); "exantema após o declínio da febre" define exantema súbito (5); e o risco de "GNDA" (Glomerulonefrite Difusa Aguda pós-estreptocócica) remete diretamente ao impetigo (2). A sequência resultante é obrigatoriamente 3 - 1 - 5 - 2 - 4.

Raciocínio clínico

Vamos parear cada afirmativa da Coluna II com sua respectiva doença:

• –"Exantema maculopapular róseo atingindo face, tronco e membros em 24 a 48 horas": trata-se da rubéola (3), caracterizada por exantema maculopapular róseo de progressão craniocaudal rápida (surge e desaparece rapidamente, durando cerca de 3 dias).
• –"Exantema papulovesicular com polimorfismo regional": clássico da varicela (1), onde coexistem no mesmo sítio anatômico máculas, pápulas, vesículas, pústulas e crostas, com prurido intenso e distribuição centrípeta.
• –"Febre alta de três a cinco dias e aparecimento do exantema após o declínio da febre": padrão patognomônico do exantema súbito (5) (roséola infantil por HHV-6), no qual a febre desaparece em crise e o exantema maculopapular surge logo em seguida, tipicamente iniciando no tronco.
• –"GNDA é a complicação mais temida": complicação clássica não supurativa das infecções cutâneas por Streptococcus pyogenes (Strepto do grupo A), como o impetigo (2). Lembrar que impetigo causa GNDA, mas NÃO causa febre reumática.
• –"A persistência da febre após o quarto dia sugere complicações bacterianas": característico do sarampo (4). No sarampo não complicado, a febre cede com o ápice do exantema por volta do 3º a 4º dia; febre mantida ou que ressurge alerta para sobreinfecção bacteriana (otite média aguda, pneumonia bacteriana secundária).

Por que acontece

O polimorfismo regional da varicela ocorre pela replicação viral contínua em ondas com disseminação viremicocutânea em surtos sucessivos. Já no exantema súbito, a erupção decorre de resposta imunomediada tardia após o controle da replicação viral sistêmica, momento exato em que a viremia cai e a febre cede.

Conduta

Para sarampo, prescrever vitamina A em dose única no momento do diagnóstico e no dia seguinte (100.000 UI para lactentes de 6 a 11 meses e 200.000 UI a partir de 12 meses, conforme Ministério da Saúde e OMS), reduzindo mortalidade e complicações. Para varicela não complicada em crianças hígidas de 2 a 12 anos, a conduta é sintomática e higiene das lesões; não usar ácido acetilsalicílico (risco de síndrome de Reye) nem ibuprofeno (risco aumentado de infecção secundária bacteriana grave/fasciíte).

Como isso cai nas provas

O tema cai predominantemente como diagnóstico diferencial baseado na cronologia entre febre e exantema e nas características das lesões.

• –Exantema súbito vs. Sarampo: no exantema súbito o rash surge quando a febre some; no sarampo o exantema surge no pico da febre associado a tosse, coriza e conjuntivite (pródromos catarrais intensos).
• –Impetigo estreptocócico vs. Faringoamigdalite estreptocócica: infecção de pele (impetigo) pode evoluir com GNDA, mas não com febre reumática; a faringoamigdalite pode complicar com ambas (GNDA e febre reumática).