O que decide a resposta

"Perda de consciência" no trauma seguida de admissão com "15 pontos na Escala de Coma de Glasgow" e posterior "rebaixamento do nível de consciência (11 pontos...)", associados a "fratura em região temporal direita", "hemiparesia esquerda e anisocoria D > E".

A tríade clássica de fratura de osso temporal, intervalo lúcido (apaga, acorda bem e deteriora depois) e sinais focais de herniação uncal fecha o diagnóstico de hematoma extradural (ou epidural).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta a evolução neurológica mais clássica do trauma: o trauma temporal rompe vasos arteriais de alta pressão; o paciente tem uma concussão inicial, recobra a consciência ("intervalo lúcido" em Glasgow 15) e, conforme o hematoma se expande na fossa média, a pressão intracraniana sobe abruptamente até descompensar.

A piora clínica expressa a síndrome de herniação do unco temporal:

• –A anisocoria (D > E, com midríase à direita) ocorre por compressão mecânica direta do III par craniano (nervo oculomotor) ipsilateral à lesão.
• –A hemiparesia à esquerda (contralateral) ocorre pela compressão do trato corticoespinhal no pedúnculo cerebral antes da decussação das pirâmides bulbares.

No diagnóstico diferencial:

• –O hematoma subdural agudo decorre de sangramento venoso (veias-ponte), cursa com lesão parenquimatosa associada grave e rebaixamento progressivo persistente, sem o intervalo lúcido típico.
• –A lesão axonal difusa (LAD) cursa com coma imediato após desaceleração de alta energia, sem intervalo lúcido e sem efeito de massa expansivo unilateral focal decorrente de fratura óssea.

Por que acontece

A fratura na região do ptério lacera a artéria meníngea média, gerando sangramento arterial sob alta pressão que descola a dura-máter da tábua interna do crânio.

A expansão rápida do hematoma na fossa temporal empurra a porção medial do lobo temporal (unco) contra a incisura tentorial, comprimindo as fibras parassimpáticas periféricas do III nervo (anulando o reflexo fotomotor e dilatando a pupila direita) e a via motora descendente ipsilateral.

Conduta

A prioridade imediata é a tomografia de crânio sem contraste de urgência, alinhando intervenção neurocirúrgica de emergência: craniotomia com drenagem do hematoma e hemostasia da artéria meníngea média (Brain Trauma Foundation / ATLS 11ª edição).

Se houver deterioração neurológica acelerada enquanto a equipe cirúrgica se mobiliza, institui-se terapia hiperosmolar de resgate (salina hipertônica a 3% ou manitol a 20%) para redução transitória da hipertensão intracraniana.

O que NÃO fazer: não atrasar a descompressão cirúrgica definitiva aguardando exames complementares adicionais e não realizar hiperventilação profilática prolongada (a vasoconstrição cerebral excessiva gera isquemia; manter PaCO₂ em 35–40 mmHg).

Como isso cai nas provas

• –Hematoma Extradural vs. Hematoma Subdural: o discriminador é a fonte do sangramento e o padrão clínico e tomográfico. O extradural é arterial (artéria meníngea média), tem intervalo lúcido e imagem biconvexa/hiperadensa que não ultrapassa as suturas; o subdural é venoso (veias-ponte), com déficit mantido desde o início e imagem em crescente (côncavo-convexa) que ultrapassa as suturas.
• –Lesão Axonal Difusa: o discriminador é a gravidade clínica com Glasgow baixo mantido desde o início frente a uma tomografia com poucas alterações ou apenas micro-hemorragias na transição córtico-subcortical e corpo caloso.