Paciente de um ano e 10 meses, sexo feminino, é levada pela mãe ao pediatra da Unidade Básica de Saúde, e relata febre, polaciúria, irritabilidade e vômitos muito frequentes. Desde o início do quadro, há 48 horas, não consegue comer quase nada, apresenta vômitos e está mais prostrada. Ao exame físico, apresenta-se desidratada, taquicárdica e com perfusão capilar = 5'. Em relação a esse caso, assinale a alternativa que indica a conduta correta para a criança.
Diante de prostração, vômitos e sinais de má perfusão periférica, não se pode postergar o tratamento antimicrobiano até a liberação da urocultura (que leva 48-72 horas). A coleta de urina deve ser imediata, seguida pelo início pronto do antibiótico empírico.
A presença de desidratação, vômitos frequentes e tempo de enchimento capilar alargado (5 segundos) caracteriza gravidade e impossibilidade de tratamento ambulatorial por via oral, sendo mandatório o encaminhamento para unidade de urgência para hidratação e antibioticoterapia venosa após a coleta dos exames.
A quimioprofilaxia não é indicada de rotina para todos os casos de ITU, muito menos por tempo empírico de um ano sem avaliação anatômica prévia. Sua indicação é restrita a casos específicos, como refluxo vesicoureteral de alto grau ou ITUs de repetição.
A uretrocistografia miccional (UCM) não deve ser realizada durante a fase aguda da infecção urinária, devido ao risco de disseminação bacteriana/sepse e ocorrência de refluxo vesicoureteral transitório inflamatório. Além disso, a investigação por imagem de primeira linha após a resolução do quadro é a ultrassonografia de rins e vias urinárias.
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Comentário
Pediatria › Infecção do Trato Urinário - ITU (Pediátrico) › ITU na Criança
O que decide a resposta
"Vômitos muito frequentes", "desidratada, taquicárdica e com perfusão capilar = 5'". Nosso paciente tem uma infecção febril do trato urinário associada a intolerância à via oral e sinais de choque/má perfusão periférica (tempo de enchimento capilar normal ≤ 2 segundos vs. 5 segundos no caso). Isso impõe transferência imediata para unidade de urgência para ressuscitação volêmica, coleta de exames e antibioticoterapia parenteral.
Raciocínio clínico
A combinação de febre, irritabilidade e sintomas urinários em lactente aponta para pielonefrite aguda (ITU alta). O ponto central não é apenas confirmar a infecção, mas estratificar a gravidade:
- –ITU baixa ou pielonefrite leve em criança sem toxemia e que aceita líquidos: tratamento ambulatorial por via oral.
- –Pielonefrite com prostração, vômitos incoercíveis, desidratação ou má perfusão (choque séptico precoce): internação obrigatória e antibiótico venoso.
Não se pode esperar 48-72 horas pelo resultado da urocultura diante de um paciente instável, nem mantê-lo na UBS.
Por que acontece
A invasão do parênquima renal por uropatógenos deflagra liberação maciça de citocinas inflamatórias sistêmicas (IL-1, IL-6, TNF-α). Isso gera resposta inflamatória sistêmica com febre alta, náuseas reflexas de estase gástrica e vasodilatação periférica/aumento da permeabilidade capilar, evoluindo com hipovolemia relativa e perfusão tecidual lentificada.
Conduta
Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da American Academy of Pediatrics (AAP):
- –Encaminhamento imediato para serviço de urgência hospitalar / UPA.
- –Acesso venoso: expansão volêmica com cristaloides isotônicos (10 a 20 mL/kg).
- –Coleta de urina para EAS e urocultura por cateterismo vesical de alívio (por ser criança sem controle esfincteriano).
- –Início imediato de antibioticoterapia parenteral (ex.: ceftriaxona 50-100 mg/kg/dia EV ou ampicilina + gentamicina).
O que NÃO fazer: prescrever antibiótico oral, postergar o tratamento aguardando cultura ou solicitar exames contrastados invasivos na fase aguda.
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência na diferenciação entre manejo ambulatorial versus hospitalar da ITU e na indicação de imagem:
- –ITU ambulatorial vs. Hospitalar: o discriminador é a tolerância oral e o estado geral (vômitos incoercíveis, desidratação, toxemia ou idade < 2-3 meses exigem internação e via parenteral).
- –Investigação de malformações urinárias (USG vs. UCM): a ultrassonografia é indicada após o primeiro episódio de ITU febril (eletiva após melhora clínica, ou urgente se má resposta em 48-72h); a uretrocistografia miccional (UCM) NUNCA deve ser realizada na vigência de infecção ativa pelo risco de sepse e falso-positivo por refluxo transitório.
Para memorizar
- –ITU febril + vômitos incoercíveis/má perfusão = indicação de internação e antibiótico venoso
- –Não se aguarda a urocultura para tratar paciente toxêmico: colha a urina e inicie empírico imediatamente
- –Criança sem controle esfincteriano: urina colhida por cateterismo vesical (ou punção suprapúbica)
- –UCM não se faz na vigência de infecção ativa
- –TEC > 2 segundos indica má perfusão e necessidade de ressuscitação volêmica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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