Homem de 58 anos de idade, hipertenso e diabético, sem histórico de eventos isquêmicos, tem FA persistente recém-diagnosticada. Faz uso de enalapril, anlodipina, metformina e AAS. Nega uso de álcool ou drogas. Hemograma, função hepática e coagulograma normais. Não faz uso de AINE e não tem histórico de úlcera nem de quedas. Seu ecocardiograma mostra miocardiopatia dilatada com leve regurgitação mitral funcional. É proposta adequada para o paciente:
Associar AAS à varfarina em paciente sem síndrome coronariana aguda ou angioplastia recente eleva o risco de sangramento grave sem benefício na redução de eventos cardioembólicos.
O paciente tem indicação formal de anticoagulação oral pelo escore de risco tromboembólico (pontua por miocardiopatia dilatada, hipertensão e diabetes), e o AAS deve ser suspenso por ausência de indicação aterosclerótica que justifique terapia combinada.
O ácido acetilsalicílico em monoterapia não confere proteção cardioembólica eficaz na fibrilação atrial e não substitui a anticoagulação oral plena.
A dupla antiagregação plaquetária é inferior aos anticoagulantes na prevenção de AVC na FA e apresenta taxas de sangramento equivalentes às da anticoagulação, não sendo indicada nessa situação.
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Comentário
Clínica Médica › Arritmias, Síncope e PCR › Fibrilação e Flutter Atrial
O que decide a resposta
"Homem de 58 anos de idade, hipertenso e diabético, sem histórico de eventos isquêmicos [...] ecocardiograma mostra miocardiopatia dilatada". A presença de insuficiência cardíaca/disfunção miocárdica (1 ponto), hipertensão (1 ponto) e diabetes (1 ponto) soma 3 pontos no escore de risco tromboembólico, indicando anticoagulação oral plena. Como não há indicação vascular estabelecida para o AAS, ele deve ser suspenso para não somar risco hemorrágico sem ganho clínico.
Raciocínio clínico
A estratificação de risco embólico na fibrilação atrial não valvar define se o paciente precisa de anticoagulação. Pelo escore CHA₂DS₂-VA, nosso paciente pontua em três critérios:
- –C (Insuficiência cardíaca / disfunção ventricular): 1 ponto
- –H (Hipertensão): 1 ponto
- –D (Diabetes mellitus): 1 ponto
Total: 3 pontos, o que impõe indicação formal de anticoagulação oral (limiar de recomendação: escore ≥ 2).
O segundo passo decisivo é o manejo do antiagregante. O paciente usava AAS em prevenção primária ("sem histórico de eventos isquêmicos"), conduta hoje não recomendada e que, quando somada a um anticoagulante oral, eleva expressivamente o risco de sangramento maior sem trazer benefício trombótico adicional. Portanto, a conduta correta é introduzir o anticoagulante e suspender o AAS.
Por que acontece
Na FA, a estase sanguínea e a disfunção endotelial no apêndice atrial esquerdo formam trombos ricos em fibrina e hemácias (trombos "vermelhos"), prevenidos eficientemente por anticoagulantes que inibem a cascata de coagulação. O AAS atua primariamente na via das plaquetas (trombos "brancos" arteriais), sendo ineficaz para prevenir cardioembolismo atrial e acumulando dano à mucosa gástrica e hemostasia primária.
Conduta
Iniciar anticoagulação oral e suspender o antiagregante plaquetário. Embora os anticoagulantes orais diretos (DOACs/ACODs — como apixabana, rivaroxabana ou dabigatrana) sejam a primeira escolha pela Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial (SBC/SOBRAC 2025), o uso de antagonista da vitamina K (varfarina, com alvo de RNI entre 2,0 e 3,0) permanece como alternativa válida e eficaz quando os DOACs não estão disponíveis.
Não manter terapia combinada (anticoagulante + antiagregante) na ausência de síndrome coronariana aguda recente ou angioplastia com implante de stent nos últimos 12 meses, conforme as diretrizes da SBC 2025 e ESC 2024.
Como isso cai nas provas
- –Fibrilação atrial vs. Doença arterial coronariana estável: a conduta na FA com indicação de anticoagulação em paciente com DAC crônica isolada é manter apenas o anticoagulante oral em monoterapia, suspendendo o AAS.
- –Antiagregação plaquetária isolada ou dupla (AAS + Clopidogrel) vs. Anticoagulação: antiagregantes não protegem contra AVC cardioembólico na FA e não substituem o anticoagulante, apresentando taxa de sangramento semelhante com eficácia inferior.
Para memorizar
- –FA + CHA₂DS₂-VA ≥ 2 = anticoagulação oral recomendada
- –Manter AAS associado a anticoagulante sem evento coronariano agudo recente apenas eleva o risco de sangramento maior
- –DOACs são preferenciais à varfarina na FA não valvar
- –Antiagregação (AAS ou clopidogrel) não tem papel na prevenção tromboembólica da FA
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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