O que decide a resposta

"Entre os resultados de exames solicitados, apresenta teste treponêmico positivo." Na gestante, a presença de qualquer teste reagente (seja treponêmico ou não treponêmico) exige iniciar o tratamento imediatamente na mesma consulta e solicitar o teste complementar para seguimento, sem aguardar o resultado para medicar.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem 19 semanas de gestação e história pregressa de sífilis. O teste treponêmico positivo pode representar infecção ativa ou cicatriz sorológica. No entanto, na gestação, o risco de transmissão vertical e desfechos fetais graves (óbito fetal, hidropsia, prematuridade e sífilis congênita) sobrepõe-se a qualquer dúvida diagnóstica.

O protocolo nacional determina que, diante de um teste reagente (aqui, o treponêmico), colhe-se o teste não treponêmico (VDRL) na mesma consulta para titular e guiar o seguimento, mas a primeira dose de Penicilina G Benzatina deve ser aplicada imediatamente. Jamais se aguarda o resultado do segundo teste para iniciar a terapêutica na gestante.

Por que acontece

O Treponema pallidum atravessa a barreira placentária por via hematogênica a partir da 9ª semana gestacional, com inflamação fetal mais exuberante a partir do segundo trimestre. Os testes treponêmicos detectam anticorpos específicos que costumam permanecer reagentes por toda a vida (memória imunológica), enquanto os testes não treponêmicos (VDRL/RPR) quantificam anticorpos anticardiolipina e servem para avaliar atividade da doença e resposta ao tratamento.

Conduta

Conforme o Ministério da Saúde (PCDT para Atenção Integral às Pessoas com IST):

• –Iniciar Penicilina G Benzatina imediatamente. Como a duração da infecção atual não pode ser precisamente documentada (pode ser latente tardia ou de duração indeterminada), o esquema é de 7,2 milhões UI divididas em 3 doses semanais de 2,4 milhões UI IM (1,2 milhão UI em cada glúteo).
• –Solicitar teste não treponêmico (VDRL) no mesmo dia para estabelecer a titulação basal e permitir o controle de cura mensal até o parto.
• –Notificar o caso e convocar o parceiro sexual para testagem e tratamento concomitante.
• –O que NÃO fazer: não postergar o tratamento aguardando o VDRL e não utilizar alternativas à penicilina na gestante (se houver anafilaxia comprovada, a conduta é dessensibilização com penicilina em ambiente hospitalar).

Como isso cai nas provas

• –Sífilis na gestação vs. Sífilis na população geral: na população geral assintomática, aguarda-se o segundo teste confirmatório antes de tratar; na gestante, 1 teste positivo já autoriza e exige o início imediato do tratamento.
• –Cicatriz sorológica vs. Reinfecção na gestante: a cicatriz só é aceita se houver comprovação documental de tratamento adequado E acompanhamento com queda documentada de títulos; na dúvida, trata-se novamente.
• –Critério de tratamento adequado materno: Penicilina G Benzatina no esquema correto para o estágio, iniciada até 30 dias antes do parto, com respeito ao intervalo entre as doses (máximo de 7 a 9 dias entre cada aplicação) e queda documentada do VDRL.