O que decide a resposta

A questão aborda diretamente as indicações formais da terapia hormonal (TH). "Com relação às indicações da TH no climatério", a resposta se define pelo consenso mundial: o tratamento dos sintomas vasomotores moderados a graves (fogachos) é a indicação primária e mais consagrada da terapia hormonal sistêmica na pós-menopausa.

Raciocínio clínico

A terapia hormonal da menopausa tem indicações bem delimitadas e não deve ser prescrita como profilaxia universal de doenças crônicas. Vamos avaliar os cenários:

• –Sintomas vasomotores (fogachos, sudorese noturna): são a principal queixa e a indicação número um, com a maior magnitude de resposta terapêutica.
• –Síndrome geniturinária da menopausa (atrofia vulvovaginal): é uma indicação clássica de TH, preferencialmente por via vaginal tópica quando o sintoma é isolado.
• –Perda de massa óssea: a TH é eficaz em prevenir a perda de densidade mineral óssea e reduzir fraturas, embora geralmente não seja a primeira linha isolada para osteoporose sem sintomas vasomotores associados.
• –Demência/Doença de Alzheimer: a TH não tem indicação para prevenção ou tratamento de declínio cognitivo.

Por que acontece

A queda acentuada dos níveis séricos de estrogênio durante a transição menopausal desregula o centro termorregulador no hipotálamo (mediado pela hipertrofia dos neurônios KNDy), estreitando a zona termoneutra e disparando episódios súbitos de vasodilatação periférica e sudorese (fogachos). A reposição estrogênica restaura essa sinalização central, cessando os sintomas vasomotores.

Conduta

Segundo as diretrizes da Febrasgo e da The Menopause Society (antiga NAMS):

• –Indicar TH sistêmica para mulheres sintomáticas dentro da janela de oportunidade (idade < 60 anos ou < 10 anos de menopausa) e sem contraindicações (história prévia de câncer de mama ou endométrio, tromboembolismo venoso prévio, sangramento uterino inexplicado, doença hepática ativa ou doença coronariana estabelecida).
• –Mulher com útero intacto sempre deve receber progestagênio associado ao estrogênio para proteção endometrial contra hiperplasia e câncer.
• –Sintomas atróficos vaginais isolados devem ser tratados preferencialmente com estrogênio tópico vaginal em baixas doses, sem necessidade mandatória de progesterona associada.

Como isso cai nas provas

• –Osteoporose na Pós-menopausa: a prova tenta confundir afirmando que a TH não previne perda óssea ou que é contraindicada. O discriminador é saber que a TH comprovadamente previne a perda óssea e reduz fraturas, mas sua indicação primária é para quem tem sintomas vasomotores ou falência ovariana prematura, não como anti-reabsortivo de escolha universal em assintomáticas.
• –Indicações cardiovasculares/neurológicas: as bancas adoram afirmar que TH previne infarto ou demência. O discriminador é que a TH nunca é indicada para prevenção primária ou secundária de doença cardiovascular ou Doença de Alzheimer.