O que decide a resposta

A afirmação I erra ao afirmar que as alterações fisiológicas da gravidez "dificultam o aparecimento da ITU". Na verdade, a dilatação pielocalicial induzida pela progesterona, a compressão mecânica ureteral pelo útero gravídico e a glicosúria/aminoacidúria fisiológicas predispõem e facilitam a infecção urinária. As demais assertivas (II, III e IV) descrevem com precisão a origem perineal dos patógenos, a hegemonia da Escherichia coli e a divisão clínica clássica da ITU na gestação.

Raciocínio clínico

Vamos avaliar item a item:

• –Item I (Incorreto): As modificações gravídicas reduzem o tônus e o peristaltismo ureteral (estase urinária), aumentam o refluxo vesicoureteral e elevam a excreção de glicose e aminoácidos, criando um meio de cultura ideal que aumenta o risco de ITU.
• –Item II (Correto): A infecção ocorre por via ascendente a partir da colonização por bactérias da flora perineal e gastrointestinal da própria paciente.
• –Item III (Correto): A Escherichia coli é isolada em 70% a 85% dos casos, seguida por outros bacilos gram-negativos (Klebsiella, Proteus) e cocos gram-positivos (Streptococcus agalactiae, Enterococcus).
• –Item IV (Correto): A classificação divide-se em bacteriúria assintomática (triagem positiva sem sintomas), cistite (disúria, polaciúria, urgência miccional sem sintomas sistêmicos) e pielonefrite (febre, calafrios, dor lombar e sinal de Giordano positivo).

Portanto, estão corretas apenas as afirmativas II, III e IV.

Por que acontece

A progesterona promove relaxamento da musculatura lisa dos ureteres, gerando hipotonia e hidronefrose fisiológica (mais pronunciada à direita pela dextrorrotação uterina). Associada à estase urinária e ao aumento da filtração glomerular de solutos nutritivos (glicose e aminoácidos), a urina torna-se menos ácida e mais propícia à ascensão e proliferação bacteriana.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (2023) e Febrasgo:

• –Toda gestante deve colher urocultura no 1º trimestre (e repetir no 3º trimestre).
• –Bacteriúria assintomática (≥ 10⁵ UFC/mL) e cistite devem ser tratadas: fosfomicina trometamol 3 g em dose única, nitrofurantoína 100 mg de 6/6h por 7 dias (evitar no 3º trimestre/termo pelo risco teórico de anemia hemolítica neonatal) ou cefalexina 500 mg de 6/6h por 7 dias.
• –Pielonefrite: exige internação hospitalar imediata e antibioticoterapia endovenosa (ex.: ceftriaxona 1 g IV a cada 24h ou ampicilina + gentamicina) pelo alto risco de sepse materna e trabalho de parto prematuro.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre as formas de ITU na gestante e suas repercussões clínicas:

• –Bacteriúria assintomática vs. Cistite: a bacteriúria assintomática tem urocultura positiva sem nenhuma queixa urinária, enquanto a cistite apresenta sintomas miccionais baixos (disúria, polaciúria). Na não gestante a bacteriúria assintomática não se trata; na gestante, sempre se trata para evitar progressão para pielonefrite (em até 30-40% dos casos).
• –Cistite vs. Pielonefrite: o discriminador é a presença de sintomas sistêmicos (febre ≥ 37,8°C, toxemia) e dor no flanco com sinal de Giordano positivo, indicando acometimento do parênquima renal e indicação de internação.