O que decide a resposta

"paciente de 35 anos de idade, com queimaduras de 40% da ASCT [...] submetido a uma esofagogastroduodenoscopia, após um sangramento gastrointestinal superior, e, durante esse procedimento, é vista uma úlcera no estômago."

A presença de úlcera péptica de estresse em um paciente grande queimado define classicamente a úlcera de Curling.

Raciocínio clínico

O quadro descreve a complicação gastroduodenal clássica do grande queimado: a formação de lesões agudas de mucosa gástrica sob estresse metabólico e hemodinâmico extremo.

O diagnóstico diferencial dos epônimos e etiologias de sangramento digestivo alto neste cenário:

• –Úlcera de Cushing: também é uma úlcera de estresse, mas surge exclusivamente no contexto de traumatismo cranioencefálico (TCE) ou hipertensão intracraniana.
• –Úlcera marginal: surge na mucosa jejunal junto à linha de sutura após derivações gástricas, típica do pós-operatório de cirurgia bariátrica (bypass em Y de Roux).
• –Lesão de Dieulafoy: é uma malformação vascular (artéria submucosa tortuosa e de grande calibre) congênita/degenerativa, sem relação com resposta inflamatória sistêmica ou trauma térmico.

Por que acontece

Na grande queimadura, a perda volêmica e a intensa liberação de catecolaminas geram vasoconstrição esplâncnica e hipoperfusão da mucosa gástrica.

A isquemia local compromete a síntese de muco, a secreção de bicarbonato e a renovação celular, permitindo que o próprio ácido clorídrico luminal corroa a barreira mucosa desprotegida, culminando em ulceração e sangramento.

Conduta

A melhor conduta na úlcera de estresse é a profilaxia, indicada formalmente em pacientes de UTI com queimaduras graves (>30-35% de superfície corporal), ventilação mecânica prolongada (>48 h) ou coagulopatia.

Utiliza-se inibidor de bomba de prótons (IBP), como omeprazol 40 mg EV 1× ao dia, associado à instituição precoce de nutrição enteral, que mantém o trofismo e o fluxo sanguíneo da mucosa.

Diante de sangramento digestivo alto ativo estabelecido, o manejo envolve ressuscitação volêmica imediata, IBP em altas doses (omeprazol 80 mg em bolus seguido de 8 mg/h em bomba de infusão ou 40 mg EV a cada 12 h) e hemostasia endoscópica (terapia combinada com injeção de adrenalina associada a clipe metálico ou termocoagulação).

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado como associação direta entre o epônimo clássico da complicação do paciente crítico e o seu gatilho clínico:

• –Úlcera de Curling × Úlcera de Cushing: o discriminador é a etiologia e o mecanismo. Curling decorre de queimaduras extensas por isquemia de mucosa, enquanto Cushing decorre de lesão do SNC / aumento da PIC por hipersecreção ácida via hiperestimulação vagal.

• –Lesão de Dieulafoy: o discriminador é o achado endoscópico de vaso arterial calibroso protruindo em mucosa macroscopicamente normal, sem úlcera circundante profunda e sem relação com estresse prévio.