O que decide a resposta

A afirmativa I traz que a varicocele "ocorre com maior frequência do lado direito", o que é falso: 85% a 90% dos casos ocorrem à esquerda, devido à anatomia vascular (desembocadura em ângulo reto na veia renal esquerda). Sabendo que o item I está incorreto e que os itens II, III e IV trazem indicações clássicas e epidemiologia corretas, a resposta é a alternativa D.

Raciocínio clínico

Analisando cada afirmativa:

• –I (Incorreta): Acomete predominantemente o testículo esquerdo. Varicocele isolada à direita é rara e deve levantar suspeita de massa retroperitoneal comprimindo a veia cava inferior.
• –II (Correta): É a principal causa tratável de infertilidade masculina (presente em cerca de 35-40% dos homens com infertilidade primária e até 80% na secundária).
• –III (Correta): No adolescente, a indicação formal de cirurgia é a perda de volume testicular ipsilateral (assimetria volumétrica > 20% ou > 2 mL pelo orquidômetro de Prader) associada à varicocele clínica.
• –IV (Correta): No adulto, o tratamento cirúrgico está indicado quando a varicocele é clinicamente palpável (grau 2 ou 3) e acompanhada de alterações nos parâmetros seminais em casal com infertilidade.

Por que acontece

A veia espermática esquerda drena perpendicularmente (ângulo de 90°) na veia renal esquerda, que possui maior pressão venosa e pode sofrer pinçamento entre a aorta e a artéria mesentérica superior (fenômeno de Nutcracker), gerando refluxo e dilatação do plexo pampiniforme. À direita, a drenagem é oblíqua diretamente na veia cava inferior, facilitando o fluxo.

Conduta

Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) e da AUA/ASRM:

• –O tratamento de escolha é a varicocelectomia subinguinal microcirúrgica (menor taxa de recidiva e menor risco de lesão da artéria testicular e vasos linfáticos/hidrocele).
• –Não operar varicoceles subclínicas (diagnosticadas apenas pelo ultrassom Doppler) com fins de melhora da fertilidade, pois não há benefício comprovado em parâmetros seminais ou taxas de gravidez espontânea.

Como isso cai nas provas

• –Varicocele isolada à direita: o discriminador é a investigação obrigatória com imagem de abdome/pelve para afastar carcinoma de células renais ou massa retroperitoneal obstrutiva.
• –Indicação cirúrgica no adolescente vs. adulto: no adolescente, o gatilho é hipotrofia testicular ipsilateral (pois o espermograma muitas vezes não é viável/indicado); no adulto, é varicocele clínica + espermograma alterado + infertilidade.
• –Varicocele subclínica: conduta é conservadora; a cirurgia não melhora desfechos reprodutivos nesse subgrupo.