Considere que um paciente do sexo masculino, 41 anos de idade, advogado, procura atendimento ambulatorial com dor em cotovelo esquerdo e formigamento em mãos. Refere que, desde que começou a praticar golfe, três vezes por semana, passou a sentir dor no cotovelo associada à parestesia do quarto e quinto dedos. Nesse caso, o diagnóstico provável e a complicação associada, são, respectivamente,
A artrite do cotovelo causaria dor difusa, limitação da amplitude de movimento articular e eventual derrame, e o nervo que passa no túnel cubital é o ulnar, não o mediano.
A prática de golfe sobrecarrega os flexores/pronadores do antebraço gerando epicondilite medial, e a proximidade com o túnel cubital predispõe à compressão do nervo ulnar (parestesia do 4º e 5º dedos).
A epicondilite lateral afeta a musculatura extensora do punho e dos dedos (associada ao tênis) e localiza-se na face lateral do cotovelo, sem relação de contiguidade com o túnel cubital.
A bursite olecraniana manifesta-se com aumento de volume e dor na face posterior do cotovelo (sobre o olécrano), e a síndrome do túnel cubital comprime o nervo ulnar, não o nervo radial.
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Comentário
Cirurgia › Tendinites / Tenossinovites / Fasceítes e Bursites › Afecções do Punho e da Mão
O que decide a resposta
"Desde que começou a praticar golfe, três vezes por semana, passou a sentir dor no cotovelo associada à parestesia do quarto e quinto dedos." A prática de golfe é a associação clássica com a epicondilite medial ("cotovelo do golfista"), e o formigamento restrito ao 4º e 5º quirodáctilos define o território sensitivo do nervo ulnar, que trafega exatamente no túnel cubital junto ao epicôndilo medial.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta uma sobrecarga mecânica com dor no cotovelo e queixa neuropática distal:
- –O mecanismo esportivo (golfe) envolve flexão repetitiva do punho e pronação do antebraço, gerando sobrecarga na origem tendínea comum dos flexores-pronadores, o que caracteriza a epicondilite medial.
- –No diagnóstico diferencial, a epicondilite lateral ("cotovelo do tenista") atinge a musculatura extensora-supinadora e não tem relação anatômica direta com o túnel cubital. A artrite daria derrame articular e rigidez global do cotovelo, enquanto a bursite olecraniana se manifesta como tumefação posterior sobre a ponta do olécrano.
- –O território de parestesia (4º e 5º dedos) aponta especificamente para o nervo ulnar. Como o nervo ulnar corre no sulco retroepicondilar medial (túnel cubital), a inflamação e o edema locais podem comprimi-lo, configurando a síndrome do túnel cubital.
Por que acontece
A pronação e a flexão forçadas do punho geram microtraumas de repetição na inserção dos tendões flexores no epicôndilo medial. O processo inflamatório e a hipertrofia tecidual adjacente reduzem o espaço do túnel cubital logo atrás do epicôndilo medial, gerando compressão mecânica e isquemia do nervo ulnar, o que se traduz em parestesia na borda ulnar da mão (4º e 5º dedos).
Conduta
O tratamento inicial é conservador:
- –Repouso relativo da atividade esportiva desencadeante, gelo local e AINE por curto período (5 a 7 dias).
- –Fisioterapia focada em alongamento e fortalecimento excêntrico dos flexores e pronadores, associada a orientações ergonômicas para evitar a flexão prolongada do cotovelo.
- –Casos refratários após 3 a 6 meses ou com déficit neurológico motor progressivo (atrofia dos interósseos/hipotenar) demandam eletroneuromiografia e avaliação cirúrgica (descompressão ou transposição do nervo ulnar). Não se deve imobilizar o cotovelo em flexão máxima, pois isso eleva a pressão intraneural no túnel cubital.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como correlação anatomoclínica entre a atividade física, o ponto de dor e o nervo periférico acometido. As principais distinções cobradas são:
- –Epicondilite lateral (cotovelo do tenista): dor na face lateral do cotovelo e dor à extensão resistida do punho (teste de Cozen); não cursa tipicamente com compressão ulnar.
- –Síndrome do túnel do carpo: compressão do nervo mediano, com parestesia nos três primeiros dedos e metade radial do quarto dedo, poupando o quinto dedo.
- –Síndrome do túnel cubital: compressão do nervo ulnar no cotovelo, com parestesia restrita ao quinto dedo e metade ulnar do quarto dedo.
Para memorizar
- –Golfe / flexão-pronação repetitiva → epicondilite medial
- –Tênis / extensão-supinação repetitiva → epicondilite lateral
- –Parestesia de 4º e 5º quirodáctilos → território do nervo ulnar (túnel cubital)
- –Parestesia de 1º, 2º, 3º e metade do 4º quirodáctilos → nervo mediano (túnel do carpo)
- –Tratamento inicial: conservador (repouso relativo, fisioterapia e analgesia)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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