O que decide a resposta

A comparação direta dos números fecha o diagnóstico: "126 × 84 mmHg; 130 × 84 mmHg; 128 × 80 mmHg", todas aferidas em ocasiões distintas e com valores acima do P95 (125 × 78 mmHg). Diante de três aferições ≥ P95, o adolescente tem diagnóstico confirmado de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e exige investigação mandatória de lesão de órgãos-alvo (LOA).

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem 13 anos, excesso de peso (IMC no P90), história familiar fortemente positiva e três consultas com PA acima do P95. Isso não é pré-hipertensão; é hipertensão arterial confirmada (Estágio 1).

Confirmada a HAS na pediatria, o próximo passo obrigatório é estratificar o acometimento sistêmico: pesquisar hipertrofia ventricular esquerda (ecocardiograma), retinopatia (fundo de olho) e dano glomerular (relação albumina/creatinina urinária ou albuminúria).

Por que não iniciar com Doppler de artérias renais e renina? Porque em adolescentes acima de 6 a 10 anos, com sobrepeso/obesidade, história familiar positiva e HAS estágio 1 assintomática, a principal hipótese é hipertensão primária (essencial). Exames invasivos ou avançados para causas secundárias só entram se houver hipertensão estágio 2, sinais clínicos de doença de base ou falha na resposta às medidas iniciais.

Por que acontece

A elevação crônica e mantida da pressão arterial gera estresse de cisalhamento e aumento de pós-carga, levando precocemente à hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo, alteração do leito arteriolar retiniano e disfunção endotelial glomerular com extravasamento de albumina, mesmo em fases assintomáticas.

Conduta

Segundo a AAP 2017 / Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP 2019):

• –Confirmar diagnóstico com MAPA (padrão-ouro) ou medidas seriadas de consultório.
• –Rastreio de lesão de órgãos-alvo: ecocardiograma transtorácico, fundoscopia, creatinina sérica, eletrólitos, sumário de urina e relação albumina/creatinina em amostra isolada.
• –Tratamento inicial na HAS estágio 1 primária sem lesão de órgão-alvo: mudança no estilo de vida (MEV) por 3 a 6 meses antes de indicar fármacos.
• –O que NÃO fazer: iniciar medicação anti-hipertensiva de imediato em paciente assintomático estágio 1 sem antes investigar lesão de órgãos-alvo e tentar MEV; ou solicitar exames complexos de triagem secundária (ex.: Doppler de artérias renais) como primeira escolha na ausência de sinais de alerta.

Como isso cai nas provas

O tema aparece em três formatos clássicos:

• –Classificação percentilar: o discriminador entre normal (< P90), PA elevada/pré-hipertensão (≥ P90 a < P95) e hipertensão verdadeira (≥ P95 em 3 ocasiões distintas).
• –Hipertensão primária vs. secundária: o discriminador é a idade e gravidade — < 6 anos ou HAS estágio 2 é secundária até prova em contrário (investigar parênquima e artérias renais); ≥ 6-10 anos com obesidade e história familiar é hipertensão primária.
• –Lesão de órgão-alvo: a confusão clássica é esquecer que ecocardiograma e fundo de olho fazem parte da avaliação inicial básica de todo paciente pediátrico hipertenso.