O que decide a resposta

"VCM = 72 fL" com "ferritina = 50 ng/mL". A presença de microcitose importante em paciente com anemia leve e estoques de ferro normais (ferritina > 30–50 ng/mL) afasta anemia ferropriva e aponta diretamente para o traço talassêmico (talassemia minor).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta anemia microcítica e discreta leucopenia. Diante de microcitose (VCM < 80 fL), o primeiro passo é avaliar o perfil de ferro:

• –Anemia ferropriva: cursa com ferritina baixa (tipicamente < 30 ng/mL). Com ferritina de 50 ng/mL, a deficiência de ferro está afastada na ausência de inflamação aguda.
• –Anemia falciforme: é classicamente normocítica e normocrômica, com hemólise crônica evidente e clínica exuberante de vaso-oclusão.
• –Anemia sideroblástica: cursa com sobrecarga de ferro (ferritina muito elevada e saturação de transferrina alta), e não níveis intermediários/normais.
• –Talassemia (traço menor): o achado clássico é uma microcitose desproporcional à intensidade da anemia (VCM muito baixo para uma hemoglobina pouco reduzida), com contagem de hemácias frequentemente normal ou discretamente aumentada (índice de Mentzer = VCM / Hemácias < 13) e cinética de ferro preservada.

Por que acontece

A talassemia decorre de um defeito genético na síntese de uma das cadeias de globina (alfa ou beta), o que leva a uma produção deficiente de hemoglobina dentro do eritrócito. Como a maquinaria de síntese do heme e o aporte de ferro estão intactos, a célula divide-se normalmente na medula, mas gera eritrócitos menores e com menor conteúdo hemoglobínico, resultando em microcitose e hipocromia sem depleção de ferro.

Conduta

O diagnóstico confirmatório é feito com eletroforese de hemoglobina (na beta-talassemia menor, observa-se aumento de HbA₂ ≥ 3,5% e/ou discreto aumento de HbF). Para pacientes com traço talassêmico assintomáticos, a conduta é expectante e aconselhamento genético, orientando a não realização de reposição empírica de ferro, que poderia induzir hemocromatose secundária.

Como isso cai nas provas

O tema aparece comumente no diagnóstico diferencial das anemias microcíticas. As confusões clássicas são:

• –Anemia ferropriva: microcitose acompanhada de ferritina < 30 ng/mL e RDW elevado (> 15%). Na talassemia, a ferritina é normal e o RDW costuma ser normal.
• –Anemia de doença crônica: costuma ser normocítica/normocrômica (ou discretamente microcítica, VCM 75–85 fL), mas a ferritina está elevada (reagente de fase aguda) e o ferro sérico está baixo.
• –Anemia sideroblástica: microcitose com saturação de transferrina e ferritina muito elevadas, com presença de sideroblastos em anel no mielograma.