O que decide a resposta

A associação direta de achados patognomônicos ou clássicos mata a questão: "polimorfismo regional" define varicela (1); "exantema após o declínio da febre" define exantema súbito (5); "GNDA é a complicação mais temida" aponta para impetigo (2) estreptocócico; "atingindo face, tronco e membros em 24 a 48 horas" traduz a rápida progressão craniocaudal da rubéola (3); e a "persistência da febre após o quarto dia" do exantema alerta para infecção bacteriana secundária no sarampo (4). A sequência resultante é 3 – 1 – 5 – 2 – 4.

Raciocínio clínico

Vamos parear cada afirmativa com a sua respectiva etiologia:

• –Rubéola (3): apresenta exantema maculopapular róseo com progressão craniocaudal muito rápida (surge na face e generaliza em 24 a 48 horas), tipicamente acompanhado de linfadenopatia retroauricular, occipital e cervical posterior.
• –Varicela (1): tem como marca registrada o polimorfismo regional, ou seja, lesões em diferentes estágios evolutivos no mesmo segmento corpóreo (máculas, pápulas, vesículas, pústulas e crostas) com distribuição centrípeta e intenso prurido.
• –Exantema Súbito / Roséola (5): lactente que apresenta febre alta contínua por 3 a 5 dias que desaparece subitamente em crise, momento exato em que surge o exantema maculopapular róseo de início no tronco com disseminação centrífuga.
• –Impetigo (2): infecção cutânea bacteriana que, quando causada por Streptococcus pyogenes (cepas nefritogênicas), traz como complicação pós-infecciosa não supurativa mais temida a glomerulonefrite difusa aguda (GNDA). Lembrar que a profilaxia primária ou tratamento do impetigo não previne GNDA, ao contrário da febre reumática.
• –Sarampo (4): a febre alta alcança o pico junto com o exantema e costuma remitir em torno do 3º a 4º dia. Se a febre persistir além do 4º dia de exantema, deve-se suspeitar ativamente de complicações bacterianas secundárias (otite média aguda, pneumonia bacteriana).

Por que acontece

Na varicela, o polimorfismo regional ocorre por replicações virais e ondas sucessivas de viremia na pele ao longo de vários dias. No sarampo, a infecção causa imunossupressão transitória intensa (linfopenia e anergia cutânea transitória), facilitando a sobreposição de bactérias como Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus quando a febre não declina como o esperado.

Conduta

• –Sarampo: notificação compulsória imediata, isolamento respiratório por aerossóis e suplementação de vitamina A em duas doses (no diagnóstico e no dia seguinte) para reduzir complicações e mortalidade (MS/OMS).
• –Varicela: sintomáticos (evitar ácido acetilsalicílico pelo risco de síndrome de Reye e ibuprofeno pelo risco de fasceíte necrosante). Aciclovir oral indicado para pacientes de risco (> 12 anos, segundo caso no domicílio, doenças cutâneas/pulmonares crônicas).
• –Impetigo: mupirocina tópica 2% 3 vezes/dia por 5 a 7 dias nas formas localizadas; cefalexina oral (50 mg/kg/dia) nas formas bolhosas extensas ou com múltiplas lesões.

Como isso cai nas provas

O tema cai comumente na forma de painel comparativo entre exantemas virais clássicos e bacterianos. As principais confusões ocorrem entre:

• –Sarampo vs. Rubéola: o sarampo tem pródromos exuberantes (tosse, coriza, conjuntivite com fotofobia), manchas de Koplik, exantema morbiliforme confluente de progressão lenta com descamação furfurácea; a rubéola é branda, tem progressão rápida (24-48h), não conflui e destaca-se pelos gânglios retroauriculares/occipitais dolorosos.
• –Exantema Súbito vs. Escarlatina: no exantema súbito o exantema surge após o desaparecimento da febre; na escarlatina o exantema surge durante a febre, com micropápulas em lixa, sinal de Filatow e linhas de Pastia.