O que decide a resposta

"Fratura em região temporal direita", "encontrava-se com 15 pontos na Escala de Coma de Glasgow" e posterior evolução para "rebaixamento do nível de consciência (11 pontos (...)), hemiparesia esquerda e anisocoria D>E".

A sequência de trauma em osso temporal, intervalo lúcido e rápida deterioração com sinais de herniação uncal (midríase ipsilateral e déficit motor contralateral) fecha com precisão o diagnóstico de hematoma extradural (ou epidural).

Raciocínio clínico

Nosso paciente sofreu um trauma de alta energia por queda, apresentando concussão inicial com perda transitória de consciência, seguida de recuperação completa da lucidez (Glasgow 15).

A fratura na região temporal lesou a artéria meníngea média. Por se tratar de um sangramento arterial de alta pressão, o sangue acumulou-se progressivamente no espaço extradural, descolando a dura-máter da tábua óssea interna.

Quando o hematoma atinge volume crítico, a pressão intracraniana sobe rapidamente e desloca o uncus do lobo temporal medialmente através da incisura da tenda do cerebelo (herniação uncal). A compressão mecânica do terceiro par craniano (nervo oculomotor) ipsilateral à lesão causa midríase à direita (anisocoria D>E), enquanto a compressão do pedúnculo cerebral (trato corticoespinhal antes da decussação) provoca hemiparesia contralateral (à esquerda).

O que mais poderia ser descartado?

• –Hematoma subdural agudo: decorre de ruptura de veias-ponte, associado a traumas por aceleração/desaceleração, com evolução insidiosa ou déficit mantido desde o início, sem o intervalo lúcido clássico.
• –Lesão axonal difusa: gera coma profundo imediato desde o momento do impacto, sem período de lucidez prévio.
• –Contusão temporal simples: cursa com edema parenquimatoso mais tardio, sem a síndrome de compressão uncal hiperaguda característica de sangramento arterial expansivo.

Por que acontece

A fratura da escama do temporal rompe a artéria meníngea média, gerando sangramento sob pressão arterial que desseca a dura-máter do crânio. Com a expansão rápida do hematoma, o úncus temporal hernia e comprime as fibras parassimpáticas superficiais do III par craniano ipsilateral (gerando midríase não fotorreagente) e a via piramidal ipsilateral no mesencéfalo (gerando hemiparesia contralateral).

Conduta

O manejo baseia-se nas diretrizes da Brain Trauma Foundation e no ATLS 11ª edição (2025):

• –Realização imediata de tomografia computadorizada de crânio sem contraste (evidenciando imagem hiperdensa biconvexa/lenticular).
• –Encaminhamento cirúrgico de emergência para craniotomia com evacuação do hematoma e hemostasia do vaso sangrante.
• –Medidas temporizadoras de neuroproteção e controle de hipertensão intracraniana enquanto a sala cirúrgica é montada: elevação da cabeceira a 30°, alinhamento cervical, sedação/analgesia otimizada, manter normocapnia (PaCO₂ entre 35 e 40 mmHg) e uso de terapia osmolar (solução salina hipertônica ou manitol) se houver iminência de parada cardiorrespiratória por herniação.

O que NÃO fazer: atrasar o procedimento cirúrgico definitivo aguardando exames complementares dispensáveis ou retardar a transferência quando a deterioração clínica indica herniação iminente.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como caso clínico clássico de emergência cirúrgica no trauma:

• –Hematoma extradural vs. Hematoma subdural agudo: o extradural é arterial (meníngea média), tem intervalo lúcido, imagem biconvexa (lenticular) na TC e não cruza suturas; o subdural é venoso (veias-ponte), com imagem em crescente/semilunar, cruza suturas e tem pior prognóstico parenquimatoso.
• –Hematoma extradural vs. Lesão Axonal Difusa (LAD): a LAD cursa com coma imediato grave (Glasgow ≤ 8 desde o impacto), sem intervalo de lucidez, e a TC inicial frequentemente mostra alterações mínimas ou petéquias na transição córtico-subcortical e corpo caloso.