O que decide a resposta

"Apresenta vômitos e está mais prostrada. Ao exame físico, apresenta-se desidratada, taquicárdica e com perfusão capilar = 5 s" (na questão grafado como 5’). O tempo de enchimento capilar normal é ≤ 2 segundos; 5 segundos associados a taquicardia e prostração indicam choque/sepse e intolerância à via oral, o que contraindica manejo ambulatorial e exige transferência urgente para unidade de pronto atendimento para expansão volêmica e antibioticoterapia parenteral imediata após coleta de urina.

Raciocínio clínico

Nossa paciente de 1 ano e 10 meses apresenta pielonefrite aguda/ITU febril complicada por desidratação grave, incapacidade de manter via oral (vômitos incoercíveis) e sinais francos de hipoperfusão tecidual (choque séptico inicial).

• –O que mais poderia ser? Febre sem sinais de localização, meningite ou sepse de outro foco. Contudo, os sintomas urinários (polaciúria, irritabilidade) somados à febre apontam fortemente para o trato urinário.
• –A decisão aqui não é diagnóstica, mas de gravidade e local de tratamento: uma Unidade Básica de Saúde não tem suporte para estabilização de choque e internação com antibiótico venoso. É obrigatório encaminhar para UPA/hospital de retaguarda, coletar urina por sondagem vesical de alívio e iniciar antimicrobiano venoso sem esperar o resultado da cultura.

Por que acontece

A translocação bacteriana e a resposta inflamatória sistêmica na pielonefrite liberam citocinas pirogênicas que aumentam a permeabilidade vascular e causam vasodilatação periférica. Em lactentes e pré-escolares, a associação de perdas gastrointestinais (vômitos) com ingesta inadequada precipita rapidamente a hipovolemia, evoluindo com hipoperfusão periférica (TEC > 2 segundos) e taquicardia compensatória.

Conduta

Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Academia Americana de Pediatria (AAP):

• –Estabilização imediata: ressuscitação volêmica parenteral (cristaloide isotônico) e monitorização em ambiente de urgência/emergência.
• –Coleta de urina: sondagem vesical de alívio (padrão em crianças sem controle esfincteriano) para urina tipo 1 e urocultura.
• –Antimicrobiano empírico parenteral: iniciado logo após a coleta, com ceftriaxona (50 a 100 mg/kg/dia EV, 1x/dia) ou ampicilina + gentamicina.
• –O que NÃO fazer: jamais aguardar urocultura para iniciar antibiótico em criança toxemiada e nunca manter em tratamento ambulatorial ou via oral diante de vômitos incoercíveis e sinais de choque.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na decisão entre tratamento ambulatorial vs. hospitalar da ITU pediátrica. As bancas colocam o quadro clássico de ITU e testam se você reconhece os critérios de internação. As principais confusões:

• –ITU não complicada (ambulatorial) vs. ITU com indicação de internação: o discriminador é a presença de idade < 2-3 meses, toxemia/sepse, desidratação grave, vômitos/intolerância oral ou falha do tratamento oral em 48-72h.
• –Investigação por imagem imediata vs. Investigação após estabilização: a ultrassonografia de rins e vias urinárias é indicada no primeiro episódio de ITU febril, mas é feita durante a internação ou ambulatorialmente; a uretrocistografia miccional (UCRM) só é indicada em situações específicas (USG alterada ou ITU recorrente) e nunca na fase aguda da infecção.