O que decide a resposta

"Polidipsia, polifagia e aumento da diurese há duas semanas... desidratada, com hálito cetônico e quadro de hiperpneia. Glicemia capilar = 350 mg/dL." Essa apresentação clínica e laboratorial fecha o diagnóstico de Cetoacidose Diabética (CAD) na infância. Em pediatria, a reposição volêmica do déficit deve ser realizada de forma gradual em 24 a 48 horas (com controle rigoroso de íons) para prevenir a temida complicação de edema cerebral.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é uma criança de 7 anos em abertura de Diabetes Mellitus tipo 1. A combinação de dor abdominal, taquipneia profunda (respiração de Kussmaul), hálito cetônico e hiperglicemia fecha o diagnóstico de CAD.

• –Por que a hidratação deve ser lenta (24 a 36-48 horas)? A queda rápida da osmolaridade plasmática atrai água para o parênquima cerebral, desencadeando edema cerebral — a principal causa de mortalidade na CAD pediátrica.
• –O diferencial com abdome agudo cirúrgico (como apendicite) é comum pela dor abdominal intensa, mas a presença dos 3Ps precedentes e da acidose metabólica cetônica define a etiologia endócrina.
• –Gastroenterite aguda também cursa com vômitos e desidratação, mas não explica a glicemia de 350 mg/dL associada à polidipsia prévia.

Por que acontece

A deficiência absoluta de insulina impede a captação celular de glicose e estimula a lipólise descontrolada, gerando corpos cetônicos (acetoacetato e beta-hidroxibutirato), responsáveis pela acidose metabólica com ânion-gap elevado e pelo hálito cetônico. A hiperglicemia produz diurese osmótica maciça com depleção intensa de água livre, sódio e potássio.

Conduta

Segundo as diretrizes da ISPAD 2022 (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) e da SBD 2024:

• –Hidratação: Iniciar com expansão isotônica (SF 0,9% 10 a 20 mL/kg em 1 hora se houver hipovolemia); o déficit restante somado à manutenção deve ser reposto ao longo de 24 a 48 horas.
• –Potássio: Monitorar íons e iniciar reposição de cloreto de potássio assim que houver diurese e o potássio sérico estiver abaixo de 5,5 mEq/L.
• –Insulinoterapia: Infusão contínua de insulina regular venosa (0,05 a 0,1 U/kg/h), iniciada somente após a primeira hora de hidratação. NÃO fazer bólus de insulina em crianças.
• –Glicose: Adicionar soro glicosado a 5% à solução venosa quando a glicemia atingir cerca de 200 a 250 mg/dL, mantendo a insulina para clarear a cetonemia sem induzir hipoglicemia.
• –Bicarbonato: Contraindicado de rotina; reservado apenas para acidose extrema com risco de vida (pH < 6,9) e instabilidade hemodinâmica refratária.

Como isso cai nas provas

• –CAD pediátrica vs. CAD no adulto: Em pediatria, o risco de edema cerebral dita as regras: nunca se faz bólus de insulina venosa e a hidratação é intencionalmente mais lenta (24 a 48 h), diferentemente das expansões rápidas toleradas no adulto.
• –CAD vs. Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH): O EHH apresenta glicemia muito mais elevada (geralmente > 600 mg/dL), osmolaridade plasmática > 320 mOsm/kg, sem cetose significativa e com pH > 7,30.