O que decide a resposta

"Paciente de 88 anos [...] com diarreia e sódio de 158 mEq/L." A hipernatremia reflete déficit de água livre em relação ao sódio corporal total; portanto, o tratamento exige reposição de fluidos hipotônicos (água via oral, soro glicosado a 5% ou salina a 0,45%) e contraindica formalmente soluções ricas em sódio, como o bicarbonato de sódio a 8,4% (que tem 1.000 mEq/L de sódio).

Raciocínio clínico

A perda gastrointestinal por diarreia cursa tipicamente com perda de líquido hipotônico. Em idosos, a diminuição fisiológica do reflexo da sede e a dependência de terceiros impedem a reposição hídrica adequada, culminando em desidratação hipernatrêmica.

• –Água via oral / enteral: é a via mais fisiológica, segura e preferencial sempre que o trato gastrointestinal estiver funcionante e o paciente consciente.
• –Soro glicosado a 5% (SG 5%): no organismo, a glicose é rapidamente metabolizada, comportando-se na prática como água livre pura por via parenteral.
• –Salina a 0,45% (NaCl 0,45%): é uma solução hipotônica (contém 77 mEq/L de Na⁺), eficaz para repor volemia e reduzir o sódio sérico progressivamente.
• –Bicarbonato de sódio a 8,4%: solução extremamente hipertônica (1 mEq/mL de Na⁺ = 1.000 mEq/L), que agravaria criticamente a hiperosmolaridade plasmática.

Por que acontece

A perda de fluidos hipotônicos combinada com a restrição de ingesta hídrica eleva a osmolaridade plasmática efetiva (> 295 mOsm/kg), gerando gradiente osmótico que desidrata as células neuronais. A correção requer expansão do volume intracelular por meio do aporte de água livre de solutos ou soluções hipotônicas.

Conduta

O cálculo do déficit de água livre guia o volume a ser reposto: `Déficit = ACT × [(Na⁺ medido / 140) - 1]`, considerando a Água Corporal Total (ACT) de 45% do peso em mulheres idosas. A taxa de redução do sódio deve ser controlada para ≤ 10 a 12 mEq/L em 24 horas (ou 0,5 mEq/L/h), evitando a queda abrupta que causaria edema cerebral. O que NÃO fazer: nunca infundir soluções hipertônicas (salina a 3%, bicarbonato a 8,4%) nem corrigir o distúrbio crônico rapidamente.

Como isso cai nas provas

Geralmente é cobrada a escolha da solução de reposição ou o cálculo da velocidade segura de correção do sódio.

• –Hipernatremia vs. Hiponatremia: o discriminador crítico nas emergências neurológicas é o risco da velocidade de correção — corrigir hipernatremia rápido demais gera edema cerebral; corrigir hiponatremia crônica rápido demais causa mielinólise pontina (síndrome de desmielinização osmótica).
• –SG 5% vs. SF 0,9%: o soro fisiológico a 0,9% (154 mEq/L de Na⁺) só deve ser usado se houver instabilidade hemodinâmica inicial/choque hipovolêmico; para queda sustentada do sódio, a escolha é SG 5% ou NaCl 0,45%.