Considere que durante o verão, um homem de 35 anos de idade é atendido em Centro de Saúde de Vila Velha, com relato de febre alta termometrada (TAX = 39 oC) há cerca de três dias, cefaleia, mialgia e dor retro-orbitária. Hoje observou petéquias. Ao exame está alerta, bem orientado no tempo e espaço, acianótico. A Tax 38,7 oC, FC = 110bpm e a PA = 130 x 70 mmHg sentado e 120 x 70 mmHg em pé.Aperfusão capilar está preservada e os pulsos periféricos, amplos. A ausculta respiratória é normal e a FR = 20 irpm. A prova do laço na abordagem desse paciente é
A prova do laço serve para pesquisar fragilidade capilar quando não há sangramento visível; havendo petéquias (sangramento espontâneo), ela é desnecessária e o paciente é classificado no Grupo B.
Em período epidêmico, o quadro clínico-epidemiológico fecha a suspeita, mas isso não tem relação com o motivo técnico de dispensar a prova do laço (que se deve à presença de sangramento espontâneo já estabelecido).
A prova do laço é uma ferramenta de triagem clínica para estratificação de risco (Grupo A vs. Grupo B), e não um método diagnóstico ou confirmatório da infecção viral.
A prova do laço positiva não define dengue grave (antiga febre hemorrágica); a gravidade é definida por extravasamento plasmático grave (choque/congestão), sangramento grave ou disfunção orgânica grave (Grupo D).
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Comentário
Clínica Médica › Síndromes Febris › Arboviroses e Febres Hemorrágicas
O que decide a resposta
"Hoje observou petéquias." A presença de sangramento espontâneo de pele já classifica o paciente diretamente no Grupo B do estadiamento clínico da dengue, tornando a realização da prova do laço totalmente dispensável.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta a síndrome febril aguda clássica da dengue (febre alta há 3 dias, cefaleia, mialgia e dor retro-orbitária). No exame físico, ele está hemodinamicamente estável (PA de 130 × 70 mmHg sentado e 120 × 70 mmHg em pé, sem queda significativa que indique hipotensão postural), sem sinais de alarme (Grupo C) ou choque/gravidade (Grupo D).
Resta definir se ele é Grupo A ou B. A prova do laço tem como única utilidade identificar sangramento induzido (fragilidade capilar) nos pacientes que não possuem manifestações hemorrágicas ativas. Como nosso paciente já apresenta petéquias (sangramento espontâneo de pele), ele é automaticamente alocado no Grupo B para coleta de hemograma e conduta específica. Repetir ou realizar a prova do laço não adiciona nenhuma informação ao manejo.
Por que acontece
O vírus da dengue causa dano endotelial transitório e trombocitopenia leve a moderada por lise imune e supressão medular, gerando fragilidade capilar que se exterioriza como petéquias. A prova do laço apenas simula uma hipertensão venosa localizada para desmascarar essa fragilidade; se os capilares já se romperam espontaneamente, o teste torna-se redundante.
Conduta
Segundo as diretrizes de Manejo Clínico da Dengue do Ministério da Saúde (2024), este paciente pertence ao Grupo B. A conduta imediata exige:
- –Hemograma completo obrigatório (com resultado no mesmo dia para avaliar hematócrito e plaquetas).
- –Hidratação oral supervisionada: 60 mL/kg/dia (sendo 1/3 com soro de reidratação oral e 2/3 com outros líquidos), mantida enquanto aguarda o resultado do hemograma.
- –O que NÃO fazer: não prescrever AINEs ou ácido acetilsalicílico (risco de sangramento e síndrome de Reye) e não liberar o paciente para casa sem a coleta do hemograma.
Como isso cai nas provas
O estadiamento da dengue costuma cair como conduta de triagem inicial ou indicação de exames. As principais confusões ocorrem entre os grupos de risco:
- –Dengue Grupo A vs. Grupo B: o discriminador é a presença de sangramento espontâneo ou induzido (prova do laço positiva) ou pertencer a grupos de risco especiais (gestantes, idosos ≥ 65 anos, menores de 2 anos, comorbidades). O Grupo A hidrata em casa sem hemograma de rotina; o Grupo B colhe hemograma obrigatório no serviço de saúde.
- –Zoonoses / Riquetsioses (Febre Maculosa): também cursam com febre e petéquias, mas o discriminador é o início centrípeto das lesões (começam em punhos e tornozelos, acometendo palmas e plantas) e história de exposição a carrapatos em área de mata.
Para memorizar
- –Prova do laço: obrigatória no paciente SEM sangramento espontâneo e SEM sinais de alarme.
- –Petéquias ou sangramento mucoso espontâneo = Grupo B automático (prova do laço dispensada).
- –Grupo B = hemograma completo obrigatório + hidratação oral supervisionada (60 mL/kg/dia).
- –Febre + dor retro-orbitária + mialgia em área endêmica = suspeita de dengue.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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