O que decide a resposta

Para o paciente A, a "sensação de rotação do ambiente que acontece pela manhã, ao se levantar da cama, associada à náusea, que passa muito rapidamente" define vertigem posicional paroxística benigna (VPPB), cujo diagnóstico clínico confirmatório à beira do leito é a manobra de Dix-Hallpike. Para a paciente B, a "sensação de desmaio, sudorese, palpitações e escurecimento visual (...) em repouso ou esforço" define pré-síncope de provável etiologia cardiovascular/arrítmica, cuja abordagem inicial obrigatória exige um eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações.

Raciocínio clínico

A abordagem da "tonteira" exige diferenciar os quatro subtipos clássicos:

• –Vertigem verdadeira (ilusão de movimento/rotação): nosso paciente A apresenta episódios rotatórios breves (segundos) deflagrados pela mudança de decúbito (ao levantar da cama). Isso é o protótipo da VPPB (canalitíase do canal semicircular posterior). Não há necessidade inicial de exames laboratoriais ou de imagem avançados; o teste diagnóstico padrão é a manobra provocativa de Dix-Hallpike.
• –Pré-síncope / lipotimia (sensação iminente de desmaio, escurecimento visual, palpitações): nossa paciente B relata sintomas típicos de hipofluxo cerebral transitório associado a palpitações. Em hipertensa e diabética, o risco cardiovascular é alto. O exame inicial de triagem é sempre o ECG de repouso para afastar arritmias, bloqueios e sinais de isquemia. O Holter de 24 horas é um passo subsequente se o ECG for inconclusivo e a suspeita de arritmia paroxística persistir.

Por que acontece

Na VPPB, fragmentos de otocônios desprendidos do utrículo migram para os canais semicirculares (mais comumente o posterior); ao movimentar a cabeça, a gravidade desloca essas partículas, gerando corrente endolinfática anormal que deflagra estímulo vestibular assimétrico e nistagmo posicional. Na pré-síncope com palpitações, uma arritmia transitória ou falha autonômica reduz agudamente o débito cardíaco e a perfusão cerebral global, causando escurecimento visual e sensação de desmaio.

Conduta

Para o paciente A, realizar a manobra de Dix-Hallpike; se positiva (nistagmo torsional e vertical para cima com latência e fatigabilidade), o tratamento é a manobra de reposicionamento de Epley no mesmo atendimento. Não prescrever antivertiginosos (como cinarizina ou dimenidrinato) para VPPB, pois não tratam a causa e retardam a compensação central. Para a paciente B, realizar ECG de 12 derivações de imediato, além de dosagem de glicemia capilar e aferição de pressão arterial em decúbito e ortostase (pesquisa de hipotensão ortostática).

Como isso cai nas provas

A banca costuma cobrar a diferenciação semiológica entre os tipos de tonteira e a diferenciação entre vertigem periférica e central.

• –VPPB vs. Vertigem Central (ex.: AVC de fossa posterior): a VPPB dura segundos e é puramente posicional com Dix-Hallpike positivo e fatigável; a vertigem central costuma durar horas/dias, não tem latência, apresenta nistagmo multidirecional ou vertical puro e não fatiga.
• –ECG vs. Holter de 24 horas na síncope/pré-síncope: o ECG é o exame inicial obrigatório para todos; o Holter é exame de segunda linha, reservado para quando o ECG inicial não esclarece e os sintomas ocorrem com frequência diária.