O que decide a resposta

"Pacientes cardiopatas incluídas no risco III/IV-OMS devem receber orientação para um método contraceptivo seguro". O tripé de excelência dos métodos contraceptivos reversíveis de longa ação (LARC) reúne independência da adesão diária, eficácia de uso típico idêntica à de uso perfeito com índice de Pearl < 1%, e isenção total de estrogênios (DIU de cobre, DIU com levonorgestrel e implante de etonogestrel), validando todas as três assertivas.

Raciocínio clínico

A gravidez em mulheres com cardiopatias graves (risco III e IV pela classificação de risco cardiovascular modificado da OMS) acarreta morbimortalidade materna inaceitável. A contracepção nessa população precisa de taxa de falha próxima a zero e perfil trombogênico e hemodinâmico nulo.

Analisando as proposições:

• –Item I (Verdadeiro): Por serem métodos de inserção periódica (duração de 3 a 10 anos), os LARCs não dependem de lembrar de tomar comprimido diário, aplicar injeção mensal ou trocar anel/adesivo, alcançando taxas de continuidade muito superiores às de métodos de curta ação.
• –Item II (Verdadeiro): A taxa de falha típica do implante subdérmico (0,05%) e do DIU de levonorgestrel (0,2%) supera inclusive a da laqueadura tubária, garantindo a proteção necessária contra uma gestação de alto risco.
• –Item III (Verdadeiro): O estrogênio é o componente responsável pelo risco trombótico, retenção hídrica e elevação pressórica dos métodos combinados. Nenhum dos LARCs disponíveis (DIU de cobre, DIUs de levonorgestrel e implante de etonogestrel) contém estrogênio.

Por que acontece

O estrogênio sintético estimula a síntese hepática de fatores de coagulação (II, VII, VIII, X e fibrinogênio) e reduz a proteína S e a antitrombina III, além de elevar o volume plasmático. Em cardiopatas graves, essa sobrecarga volêmica e o estado pró-trombótico precipitam descompensação cardíaca, arritmias e eventos embólicos.

Conduta

Indicar método LARC — DIU com levonorgestrel, DIU de cobre ou implante subdérmico de etonogestrel — como primeira linha de contracepção em cardiopatas de alto risco, segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia (Diretriz de Cardiopatia e Gravidez, 2020) e a Organização Mundial da Saúde (MEC 6ª edição, 2025).

Contraceptivos combinados (orais, injetável mensal, adesivo ou anel vaginal) são formalmente contraindicados (categoria 4 da OMS) na presença de hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca com FE reduzida, próteses valvares mecânicas e coronariopatia.

Como isso cai nas provas

• –LARCs vs. Injetável trimestral de acetato de medroxiprogesterona (AMPD): embora ambos sejam livres de estrogênio, o injetável trimestral pode causar retenção hídrica leve e retardo no retorno da fertilidade, além de exigir reaplicação a cada 12 semanas, o que o torna um método de curta ação sujeito a falhas de adesão.
• –Classificação OMS de risco materno (Zahn) vs. Categorias de elegibilidade contraceptiva da OMS: o risco materno III/IV indica alto risco de morte ou complicação materna grave na gestação; as categorias contraceptivas 1 a 4 definem se o método pode ser usado (1 e 2) ou se é proibido (3 e 4).