O que decide a resposta

A regra clássica de diagnóstico clínico da DIP (critérios de Hager/CDC/Ministério da Saúde): o diagnóstico exige 3 critérios maiores + 1 critério menor OU 1 critério elaborado. Dor no hipogástrio, à palpação anexial e à mobilização do colo uterino são os critérios maiores (e não menores), enquanto febre e comprovação de patógeno cervical são critérios menores (e não maiores). A identificação de abscesso em exame de imagem fecha o diagnóstico como critério elaborado.

Raciocínio clínico

Para diagnosticar a Doença Inflamatória Pélvica (DIP), categorizamos os achados em três grupos:

• –Critérios maiores (mínimos ou clínicos obrigatórios): dor em hipogástrio (ou dor pélvica/abdominal baixa), dor à palpação dos anexos e dor à mobilização do colo uterino. Precisamos dos três presentes.
• –Critérios menores (adicionais ou laboratoriais/sinais sistêmicos): febre (temperatura axilar ≥ 38,3 °C), secreção endocervical anormal ou leucorreia purulenta, leucocitose, elevação de VHS ou PCR, e comprovação laboratorial de infecção cervical por Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis.
• –Critérios elaborados (definitivos/específicos): evidência histopatológica de endometrite em biópsia endometrial, exame de imagem (USG transvaginal, TC ou RM) demonstrando abscesso tubo-ovariano ou espessamento tubário preenchido por fluido, e laparoscopia com achados diretos de DIP.

Avaliando as proposições:

• –1ª: Verdadeira (regra diagnóstica padrão: 3 maiores + 1 menor OU 1 elaborado).
• –2ª: Falsa (as dores pélvica, anexial e à mobilização do colo são os critérios maiores).
• –3ª: Falsa (gonococo e febre são critérios menores).
• –4ª: Verdadeira (abscesso tubo-ovariano ou em fundo de saco ao método de imagem é critério elaborado).

Sequência: V - F - F - V.

Por que acontece

A DIP é uma infecção ascendente que parte do trato genital inferior (cérvice e vagina) para o trato superior (endométrio, tubas uterinas, ovários e peritônio). A inflamação direta dos órgãos pélvicos desencadeia os três pontos de dor do exame físico (maiores), enquanto a resposta de fase aguda e a replicação microbiana geram os achados sistêmicos/laboratoriais (menores) e a destruição tecidual localizada com coleções purulentas gera os achados de imagem ou invasivos (elaborados).

Conduta

Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de Infecções Sexualmente Transmissíveis do Ministério da Saúde (2020/2022):

• –Tratamento ambulatorial (DIP leve/moderada, estágios 1 de Monif): Ceftriaxona 500 mg IM dose única + Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias + Metronidazol 500 mg VO 12/12h por 14 dias.
• –Indicações de internação (tratamento parenteral): gestantes, ausência de resposta após 72 horas de tratamento oral, náuseas/vômitos que impeçam via oral, sepse, peritonite difusa ou presença de abscesso tubo-ovariano. Esquema hospitalar de escolha: Ceftriaxona 1 g IV 1x/dia + Doxiciclina 100 mg VO 12/12h + Metronidazol 400 mg IV 12/12h (ou Clindamicina + Gentamicina).
• –O que NÃO fazer: adiar o início da antibioticoterapia à espera de exames confirmatórios ou culturas, pois o retardo terapêutico aumenta dramaticamente o risco de sequelas como infertilidade e gravidez ectópica.

Como isso cai nas provas

• –Classificação dos critérios diagnósticos: cobrança direta separando o que é critério maior, menor e elaborado.
• –Diagnóstico diferencial de abdome agudo inflamatório:
• –Apendicite aguda: dor migratória para fossa ilíaca direita com descompressão dolorosa focal (sinal de Blumberg), sem dor à mobilização do colo uterino e sem leucorreia purulenta.
• –Gravidez ectópica: atraso menstrual e dor pélvica aguda com β-hCG positivo; ultrassonografia não mostra abscesso purulento, mas sim saco gestacional ectópico ou hematossalpinge.
• –Torção anexial: dor de início súbito, lancinante, refratária e unilateral, com dopplerfluxometria demonstrando ausência ou redução crítica do fluxo vascular ovariano.