O que decide a resposta

Duas premissas conceituais fecham a análise: a afirmativa I erra ao cravar que fitoestrogênios atuam "comprovadamente, melhorando os sintomas vasomotores" (ensaios clínicos e diretrizes mostram eficácia inconsistente, semelhante ao placebo), e a afirmativa IV peca pelo extremo ao dizer que a terapia com estrogênio está "indicada para todas as pacientes", ignorando as contraindicações formais absolutas (como neoplasia estrogênio-dependente e tromboembolismo prévio). Sobram apenas as afirmativas II e III como verdadeiras.

Raciocínio clínico

Vamos julgar cada afirmativa com precisão:

• –Item I (Incorreto): Fitoestrogênios (isoflavonas) têm mecanismo agonista/antagonista fraco, porém meta-análises e diretrizes (FEBRASGO e The Menopause Society) não reconhecem eficácia clínica comprovada superior ao efeito placebo para alívio de fogachos.
• –Item II (Correto): Terapias complementares e fitoterápicos são amplamente procurados, mas carecem de padronização, comprovação de segurança a longo prazo e eficácia reprodutível.
• –Item III (Correto): O tabagismo acelera o metabolismo hepático do estrogênio e a adiposidade elevada atua como isolante térmico periférico além de alterar a termorregulação hipotalâmica, agravando a intensidade e a frequência dos sintomas vasomotores.
• –Item IV (Incorreto): Embora o estrogênio sistêmico seja a terapia mais eficaz para fogachos, ele tem indicações precisas dentro da janela de oportunidade e contraindicações clássicas (sangramento de causa desconhecida, história de AVC/IAM, TVP/TEP, hepatopatia ativa, câncer de endométrio ou de mama).

Por que acontece

A queda dos níveis de estradiol na perimenopausa desregula os neurônios KNDy (kisspeptina, neurocinina B e dinorfina) no centro termorregulador hipotalâmico, estreitando a zona termoneutra. Qualquer variação mínima de temperatura corporal dispara respostas compensatórias intensas de dissipação de calor: vasodilatação periférica súbita (rubor) e sudorese profusa.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO 2023 e da The Menopause Society (NAMS 2022):

• –Paciente sintomática, sem contraindicações e na janela de oportunidade (idade < 60 anos ou < 10 anos de menopausa): Terapia Hormonal da Menopausa (THM) com estrogênio associado a progestagênio (se útero presente, para proteção endometrial) ou estrogênio isolado (se histerectomizada).
• –Se houver contraindicação à THM: prescrever opções não hormonais de primeira linha, como inibidores da recaptação de serotonina/noradrenalina (venlafaxina 37,5 a 75 mg/dia, desvenlafaxina 50 mg/dia) ou gabapentina.
• –O que NÃO fazer: prescrever terapia hormonal sem avaliar contraindicações cardiovasculares/oncológicas ou indicar fitoterápicos como terapia de eficácia comprovada.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer avaliando indicação versus contraindicações de Terapia Hormonal ou diferenciando opções hormonais de terapias complementares. Duas confusões recorrentes:

• –Terapia Hormonal Sistêmica vs. Tópica Vaginal: a sistêmica trata sintomas vasomotores e previne perda óssea; a tópica vaginal trata exclusivamente a síndrome geniturinária da menopausa e tem absorção sistêmica desprezível, podendo ser usada em casos onde a sistêmica é contraindicada.
• –Eficácia de Fitoterápicos vs. Eficácia de Não Hormonais Sintéticos: fitoterápicos (isoflavona, Black cohosh) têm eficácia questionável/inconsistente; já antidepressivos (ISRS/ISRN) têm eficácia comprovada contra sintomas vasomotores em ensaios clínicos quando a THM está contraindicada.