Considere que um paciente de 69 anos de idade apresenta-se com quadro de dor abdominal inespecífica há duas semanas, acompanhado de febre quase diariamente. O hábito intestinal está normal. Ao exame físico, encontra-se hemodinamicamente estável, vígil e orientado. É realizada tomografia computadorizada que demonstra abscesso de, aproximadamente, 10 cm na fossa ilíaca direita, em topografia de íleo terminal, sendo sugestiva de abscesso apendicular. Nesse caso, é correto afirmar:
O tratamento não operatório inicial com antibioticoterapia venosa associada à drenagem percutânea da coleção volumosa (10 cm) é a melhor conduta em pacientes estáveis, reduzindo complicações e necessidade de ressecções intestinais maiores.
A via laparoscópica, quando a cirurgia é indicada, apresenta menores taxas de infecção de sítio cirúrgico, menos dor no pós-operatório e recuperação mais rápida em comparação à via aberta; além disso, a cirurgia imediata não é a primeira escolha neste momento.
A tomografia computadorizada de abdome e pelve é o padrão-ouro no diagnóstico de apendicite aguda e suas complicações, com sensibilidade e especificidade superiores a 95%.
Pacientes idosos com frequência apresentam manifestações atípicas ou insidiosas (dor inespecífica, evolução de semanas e febre baixa diária), formando plastrão e abscesso bloqueado tardiamente.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Apendicite Aguda
O que decide a resposta
"Abscesso de, aproximadamente, 10 cm na fossa ilíaca direita [...] sugestiva de abscesso apendicular" em paciente hemodinamicamente estável e com "dor abdominal inespecífica há duas semanas". Coleções apendiculares volumosas (tipicamente ≥ 3 a 4 cm) em pacientes estáveis têm como conduta inicial de escolha a drenagem percutânea associada à antibioticoterapia, reservando a abordagem cirúrgica para falha do tratamento ou instabilidade.
Raciocínio clínico
Nosso paciente idoso apresenta um quadro arrastado de apendicite aguda que evoluiu com bloqueio pelo omento e alças, formando um volumoso abscesso (10 cm). A abordagem cirúrgica imediata nesse contexto de bloqueio inflamatório denso impõe um risco inaceitavelmente alto de lesão de alças, fístula cecal e necessidade de colectomia direita não planejada. A drenagem percutânea guiada por tomografia ou ultrassonografia esvazia a coleção, enquanto o antibiótico trata a infecção remanescente, permitindo que o processo inflamatório "esfrie". Na evolução, em pacientes acima de 40 anos, é mandatória uma colonoscopia para excluir neoplasia de ceco/apêndice mascarada pelo abscesso.
Por que acontece
A perfuração bloqueada contém a contaminação localmente, gerando uma cavidade de necrose e pus cercada por tecidos friáveis e hiperemiados. A manipulação cirúrgica precoce dessas estruturas desvitalizadas rompe planos de clivagem e lesiona o ceco ou o íleo terminal, enquanto a drenagem percutânea descomprime o foco sem violar as aderências protetoras.
Conduta
Conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020):
- –Drenagem percutânea guiada por TC/US do abscesso de 10 cm.
- –Antibioticoterapia venosa de amplo espectro (ex.: ceftriaxona 1 g IV a cada 12 h + metronidazol 500 mg IV a cada 8 h, ou piperacilina-tazobactam 4,5 g IV a cada 6 h).
- –O que NÃO fazer: apendicectomia imediata em paciente estável com abscesso bloqueado drenável, devido à alta morbidade cirúrgica e risco de ressecções intestinais ampliadas.
- –Conduta tardia: realizar colonoscopia em 4 a 6 semanas para excluir adenocarcinoma de cólon direito.
Como isso cai nas provas
O tema cai frequentemente como mudança de conduta na apendicite complicada com massa/abscesso versus apendicite precoce. As principais confusões:
- –Diverticulite Aguda complicada (Hinchey II): compartilha a mesma conduta (drenagem percutânea para coleções ≥ 3–4 cm + ATB), mas o discriminador anatômico clássico é a fossa ilíaca esquerda (sigmoide).
- –Apendicite Aguda não complicada (< 48-72 h): o tratamento padrão é a apendicectomia laparoscópica direta; o discriminador aqui é a ausência de coleção/plastrão e a curta duração dos sintomas.
Para memorizar
- –Apendicite com abscesso volumoso (≥ 3 a 4 cm) em paciente estável = Drenagem percutânea + ATB venoso
- –Operar abscesso bloqueado de imediato aumenta o risco de fístula e colectomia direita
- –Idoso com apendicite de apresentação arrastada = rastrear neoplasia com colonoscopia após a resolução da fase aguda
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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