O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta sobre semiologia da parede abdominal: para evidenciar a herniação e avaliar sua dinâmica frente à parede muscular, aplicam-se manobras de aumento da pressão intra-abdominal, como a manobra de Valsalva ou a tosse provocada.

Raciocínio clínico

O diagnóstico da hérnia incisional é essencialmente clínico.

• –Ao exame físico, a inspeção inicial idealmente começa com o paciente em ortostatismo para observar a deformidade em repouso e sob efeito da gravidade; em seguida, o exame em decúbito dorsal permite palpar as bordas do anel herniário e avaliar a redutibilidade do conteúdo.
• –Durante o exame, manobras provocativas (como pedir para o paciente tossir, realizar a manobra de Valsalva ou elevar o tronco/cabeça na manobra de Smith-Bates) aumentam a pressão intracavitária, projetando o saco herniário através do defeito aponeurótico e evidenciando a dinâmica da falha musculoaponeurótica.
• –Quando o exame clínico for inconclusivo ou quando se planeja reconstrução complexa de parede abdominal (com necessidade de avaliar diâmetro do anel, perda de domicílio e trofismo da musculatura), a tomografia computadorizada (TC) de abdome é o método de imagem padrão-ouro, superando amplamente o raio-X simples.

Por que acontece

O aumento da pressão intra-abdominal gera um gradiente pressórico positivo em direção ao meio externo; havendo uma fraqueza ou solução de continuidade na cicatriz cirúrgica prévia (anel herniário), o conteúdo intra-abdominal é impulsionado transitoriamente através do defeito, tornando a protrusão evidente à inspeção e à palpação.

Conduta

O diagnóstico inicial é clínico. Se houver dúvida diagnóstica (ex.: obesos) ou programação de hernioplastia complexa/recidivada, solicita-se TC de abdome e pelve sem contraste oral (e com contraste venoso, se suspeita de complicação vascular). A TC define com precisão a anatomia muscular (como largura dos retos e oblíquos para eventual separação de componentes) e calcula o volume herniário (relação de Tanaka). O que NÃO fazer: solicitar rotineiramente radiografia simples de abdome para diagnóstico ou planejamento cirúrgico de hérnia incisional, pois o raio-X não avalia aponeuroses nem planos musculares.

Como isso cai nas provas

Questões sobre hérnias da parede abdominal costumam diferenciar hérnia incisional verdadeira de outras alterações anatômicas ou solicitar a propedêutica correta:

• –Diástase dos retos abdominais: afasta-se da hérnia incisional porque na diástase não há anel herniário nem defeito aponeurótico verdadeiro, apenas o alargamento da linha alba com protrusão difusa à elevação do tronco.
• –Eventração vs. Evisceração: a evisceração é a exteriorização de vísceras com ruptura de todas as camadas da parede (incluindo a pele) no pós-operatório agudo; a hérnia incisional (ou eventração) mantém a cobertura cutânea íntegra.