O que decide a resposta

A afirmação I erra ao dizer que o exame físico é "frequentemente bastante elucidativo em relação à etiologia da HDB" — o exame físico avalia instabilidade hemodinâmica, mas raramente define o sítio ou a etiologia exata do sangramento (a vasta maioria das causas, como doença diverticular e angiodisplasia, requer colonoscopia ou exames de imagem). Como a assertiva I é falsa e as assertivas II e III trazem dados epidemiológicos clássicos sobre a menor gravidade e menor necessidade transfusional da HDB cólica em relação à HDA e ao sangramento de delgado, a resposta é a combinação de II e III.

Raciocínio clínico

• –Assertiva I (Incorreta): No abdome agudo hemorrágico baixo, o exame físico geral e abdominal costuma ser inocente ou inespecífico (abdome flácido e indolor na maioria dos divertículos e ectasias vasculares). O toque retal confirma a presença de sangue (enterorragia/hematoquezia) e pode afastar causas orificiais baixas, mas não elucida a etiologia nem a extensão da lesão.
• –Assertiva II (Correta): Cerca de 80% a 85% dos episódios de HDB cessam espontaneamente, apresentando menor incidência de choque, hipotensão postural e menor demanda de hemotransfusão quando comparados à hemorragia digestiva alta (HDA), que tipicamente cursa com sangramentos arteriais de maior volume (ex.: úlcera péptica) ou rotura de varizes esofagogástricas.
• –Assertiva III (Correta): O sangramento com origem no intestino delgado (antigamente chamado de hemorragia digestiva obscura) é de difícil diagnóstico e controle hemostático precoce, cursando frequentemente com espoliação prolongada e maior necessidade transfusional do que as causas cólicas habituais.

Por que acontece

A maioria dos sangramentos cólicos decorre de doença diverticular ou angiodisplasias, cujas alterações vasculares tendem à hemostasia espontânea por vasoespasmo e trombose local sob baixas pressões relativas. No intestino delgado, a extensão do órgão e a dificuldade de acesso endoscópico imediato atrasam a hemostasia definitiva, perpetuando o sangramento e aumentando a necessidade de hemocomponentes.

Conduta

Na HDB aguda (conforme as diretrizes da ASGE e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões):

• –Estabilização hemodinâmica inicial (cristaloides e suporte transfusional com alvo de hemoglobina entre 7 e 8 g/dL em pacientes estáveis sem coronariopatia grave).
• –Colonoscopia após preparo adequado de cólon nas primeiras 24 horas de internação para diagnóstico e tratamento hemostático local.
• –O que NÃO fazer: submeter paciente instável à colonoscopia sem preparo (alto risco de perfuração e visualização inadequada) ou ignorar a investigação de HDA em sangramentos maciços com repercussão sistêmica (cerca de 10% a 15% das hematoquezias volumosas com choque têm origem em HDA).

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser abordado comparando a apresentação clínica da HDB versus HDA e cobrando a propedêutica armada. As principais confusões são:

• –Hematoquezia com instabilidade hemodinâmica: a confusão clássica é assumir que o sangramento é obrigatoriamente colônico. O discriminador é a gravidade: choque ou hipotensão postural em sangramento vivo via retal exige exclusão imediata de HDA maciça (EDA de urgência).
• –Sangramento do intestino delgado versus sangramento cólico: o discriminador é a colonoscopia prévia normal com EDA normal, o que direciona a investigação para o delgado (cápsula endoscópica ou enteroscopia).