O que decide a resposta

A questão traz a definição universal de instabilidade hemodinâmica no tromboembolismo pulmonar (TEP). O trecho decisivo é: "hipotensão arterial PAS menor que 90 mmHg ou queda na PAS igual a ou maior que 40 mmHg da PA basal por um período maior que 15 minutos".

A conta do limiar clássico é direta: PAS < 90 mmHg ou queda de PAS ≥ 40 mmHg por > 15 minutos, desde que não seja explicada por arritmia de início recente, hipovolemia grave ou sepse.

Raciocínio clínico

A presença de instabilidade hemodinâmica muda completamente o estrato de gravidade do TEP, transformando o caso em emergência absoluta com indicação de terapia de reperfusão imediata.

No raciocínio diferencial do choque no TEP:

• –Não se trata de choque cardiogênico primário por infarto de ventrículo esquerdo (VE), mas sim de choque obstrutivo decorrente de falência aguda do ventrículo direito (VD).
• –O paciente instável não tolera sobrecarga de fluidos: volume excessivo dilata ainda mais o VD, empurra o septo interventricular e restringe o enchimento do VE, colapsando ainda mais a pressão arterial.
• –A maior parte dos óbitos no TEP instável concentra-se precocemente, nas primeiras 1 a 2 horas da apresentação inicial, exigindo diagnóstico e intervenção sem atrasos.

Por que acontece

O êmbolo oclui o leito arterial pulmonar e gera aumento abrupto da pós-carga do VD. Como o VD não teve tempo de hipertrofiar, ele dilata agudamente, comprime as coronárias do VD (isquemia) e desvia o septo interventricular para dentro do VE (interdependência ventricular), reduzindo o débito cardíaco sistêmico e gerando hipotensão arterial grave e choque obstrutivo.

Conduta

Pela Diretriz AHA/ACC 2026 (em conjunto com CHEST e ESC), o TEP com instabilidade hemodinâmica entra nas categorias de falência cardiopulmonar (Categoria E / choque persistente) ou pré-falência (Categoria D):

• –Suporte Hemodinâmico: Iniciar noradrenalina precocemente para restaurar a pressão de perfusão coronariana do VD. Se houver baixo débito mantendo PAM aceitável, associar dobutamina.
• –Ressuscitação Volêmica Cautelosa: Evitar expansão vigorosa; se administrada, limitar a alíquotas de no máximo 500 mL de cristaloide.
• –Anticoagulação Imediata: Iniciar heparina não fracionada (HNF) intravenosa em bolus seguido de infusão contínua ou HBPM.
• –Reperfusão de Emergência: Trombólise sistêmica (ex.: alteplase 100 mg IV em 2 horas) é recomendada (Classe 2a na Categoria E). Em caso de contraindicação absoluta ou falha de trombólise, indicar embolectomia cirúrgica ou tratamento percutâneo guiado por cateter.

O que NÃO fazer: nunca infundir 2 a 3 litros de soro ("hidratação vigorosa de rotina") nem postergar a reperfusão aguardando confirmação por angiotomografia quando o ecocardiograma à beira do leito já documenta disfunção evidente de VD no paciente instável.

Como isso cai nas provas

A banca costuma cobrar a diferenciação entre TEP instável e estável, focando nos critérios de choque e nas indicações de trombólise:

• –TEP Instável (Categoria E / antigo Maciço / Alto Risco) vs TEP Estável com Disfunção de VD (Categoria C3 / antigo Submaciço): O discriminador objetivo é a presença de hipotensão arterial sustentada (PAS < 90 mmHg ou queda ≥ 40 mmHg por > 15 min) ou necessidade de vasopressores. Se a PA estiver normal, o paciente é classificado em categorias de menor gravidade e a trombólise sistêmica plena de rotina é prejudicial (Classe 3: Harm).
• –TEP Agudo com Choque vs Hipertensão Pulmonar Crônica (HP Tromboembólica Crônica - CTEPD): No TEP agudo, o VD não adaptado não consegue gerar pressão sistólica de artéria pulmonar muito elevada (geralmente < 50-60 mmHg) antes de falhar; na HP crônica, há hipertrofia ventricular direita evidente e pressões pulmonares basais muito mais altas.