O que decide a resposta

A afirmação de que "a furosemida é contraindicada ao grupo de doentes com doença renal crônica e insuficiência cardíaca" é categoricamente falsa, pois os diuréticos de alça são a terapia padrão para manejo de sobrecarga volêmica em ambos os cenários.

Ao associar esse item falso à afirmativa verdadeira de que a espironolactona pode induzir hipercalemia, eliminam-se as alternativas A, B e C, restando a sequência F - V - F - V.

Raciocínio clínico

Vamos analisar cada proposição:

( F ) O efeito hipotensor inicial dos tiazídicos decorre da natriurese com depleção volêmica e queda do débito cardíaco, e não meramente de um "efeito diurético" isolado.

( V ) Na fase crônica da terapia anti-hipertensiva com tiazídicos (após 2 a 4 semanas), o volume plasmático e o débito cardíaco retornam quase aos níveis basais, e a sustentação do controle pressórico passa a ser mediada pela redução da resistência vascular periférica por vasodilatação arteriolar.

( F ) A furosemida é plenamente indicada e amplamente utilizada para controle de congestão na insuficiência cardíaca e na doença renal crônica, sendo o diurético de escolha quando a taxa de filtração glomerular estimada cai abaixo de 30 mL/min/1,73m², faixa em que os tiazídicos perdem a eficácia natriurética.

( V ) A espironolactona atua como antagonista do receptor mineralocorticoide no ducto coletor, promovendo retenção de potássio (poupadora de K⁺) e risco de hipercalemia, ao passo que hidroclorotiazida e furosemida aumentam a oferta de sódio ao néfron distal e estimulam a excreção de potássio, predispondo à hipocalemia.

Por que acontece

O uso contínuo de tiazídicos reduz o conteúdo de sódio intracelular no músculo liso vascular, o que diminui o influxo de cálcio via trocador Na⁺/Ca²⁺. Com menos cálcio citosólico, a reatividade vascular a agentes vasoconstritores endógenos (como noradrenalina e angiotensina II) diminui, gerando vasodilatação sustentada.

Conduta

Segundo a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN), os diuréticos tiazídicos e tiazídicos-símiles (como clortalidona e indapamida) compõem a primeira linha de tratamento anti-hipertensivo, preferencialmente associados em dose baixa a IECA/BRA ou bloqueador dos canais de cálcio.

A furosemida não deve ser utilizada como monoterapia anti-hipertensiva primária devido à sua meia-vida curta, reservando-se para o controle de sobrecarga volêmica na insuficiência cardíaca e na doença renal crônica com TFGe < 30 mL/min/1,73m².

A espironolactona é o fármaco de quarta linha de escolha na hipertensão resistente, exigindo dosagem prévia e seriada de creatinina e potássio séricos para prevenção de hipercalemia grave.

Como isso cai nas provas

Questões sobre diuréticos abordam frequentemente a farmacologia aplicada e o perfil de efeitos adversos. As distinções clássicas são:

• –Tiazídicos versus Diuréticos de alça na DRC: os tiazídicos perdem potência com TFGe < 30 mL/min/1,73m², momento em que a furosemida assume o protagonismo no controle volêmico.
• –Distúrbios eletrolíticos: tiazídicos e furosemida cursam com hipocalemia e hipomagnesemia; a espironolactona cursa com hipercalemia.