Criança de 11 anos, previamente hígida, apresenta febre, artralgia migratória e cardite após faringite não tratada. Qual diagnóstico deve ser considerado?
O quadro de faringite prévia associada a cardite, febre e artralgia/artrite migratória é o padrão clássico da febre reumática aguda pós-estreptocócica.
A artrite idiopática juvenil sistêmica causa artrite cumulativa/persistente, febre em picos diários e exantema evanescente, sem relação com faringoamigdalite prévia.
O lúpus eritematoso sistêmico apresenta acometimento multissistêmico crônico com autoanticorpos específicos (como FAN e anti-dsDNA), sem etiologia deflagrada por faringite estreptocócica aguda.
A leptospirose é uma infecção zoonótica aguda marcada por sufusão conjuntival, mialgia em panturrilhas e disfunção hepatorrenal, sem o padrão de cardite e artrite migratória relatado.
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Comentário
Pediatria › Desordens do Sistema Imune › Reumatologia Pediátrica
O que decide a resposta
"Febre, artralgia migratória e cardite após faringite não tratada." O quadro reúne manifestações clássicas dos Critérios de Jones (cardite como critério maior, artralgia/artrite e febre como critérios menores) precedidos por infecção estreptocócica de orofaringe em uma criança em idade escolar, fechando o diagnóstico de febre reumática.
Raciocínio clínico
O caso traz a tríade típica: infecção prévia de via aérea superior, envolvimento articular com padrão migratório e acometimento miocárdico/valvar (cardite).
Artrite idiopática juvenil (AIJ) sistêmica cursa com febre alta diária em picos e artrite persistente, sem relação temporal estreita com faringite bacteriana e sem o padrão clássico de cardite reumática (valvite).
Lúpus eritematoso sistêmico (LES) pode apresentar artrite e serosites, mas habitualmente cursa com envolvimento mucocutâneo, renal e hematológico, sendo uma doença autoimune crônica e não um evento pós-infeccioso agudo por Streptococcus.
Leptospirose é uma zoonose com foco epidemiológico de contato com água contaminada, manifestando-se com febre aguda, mialgia intensa (principalmente em panturrilhas), sufusão conjuntival e síndrome ictérico-hemorrágica.
Por que acontece
A febre reumática resulta de mimetismo molecular entre antígenos do Streptococcus pyogenes (Streptococo do Grupo A) — em especial a proteína M — e tecidos do hospedeiro, como miocárdio, válvulas cardíacas, sinóvia e núcleos da base. A resposta imune humoral e celular ataca essas estruturas após um período de latência de 2 a 4 semanas.
Conduta
O manejo inicial exige erradicação do estreptococo com Penicilina G Benzatina em dose única intramuscular (600.000 UI se < 27 kg; 1.200.000 UI se ≥ 27 kg), independentemente da presença ativa de sintomas faríngeos.
Para o controle inflamatório da cardite moderada a grave, o tratamento de escolha é a prednisona (1 a 2 mg/kg/dia por 2 a 4 semanas, seguida de desmame gradual). Para artrite isolada, o ácido acetilsalicílico (AAS) ou anti-inflamatórios não esteroidais são suficientes.
Deve-se iniciar de imediato a profilaxia secundária com Penicilina G Benzatina a cada 21 dias, mantida até os 21 anos (ou 5 anos após o último surto) se não houver cardite residual, ou até os 25 anos (ou 10 anos após o último surto) se houver cardite curada sem sequela valvar.
Como isso cai nas provas
A febre reumática é cobrada principalmente pela aplicação dos Critérios de Jones ou pelo tempo de profilaxia secundária. Confunde-se com:
- –Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) de início sistêmico: o discriminador é a febre diária em picos (com retorno à linha de base) associada a rash macular evanescente salmão e ausência de faringite prévia documentada.
- –Síndromes Autoinflamatórias / Febres Periódicas: o discriminador é a recorrência cíclica e estereotipada de crises febris desde os primeiros anos de vida, com exames para estreptococo negativos.
Para memorizar
- –Critérios maiores de Jones: Cardite, Poliartrite migratória, Coreia de Sydenham, Eritema marginado e Nódulos subcutâneos.
- –Critérios menores: Artralgia, febre, elevação de VHS/PCR e intervalo PR aumentado no ECG.
- –É mandatório comprovar infecção estreptocócica prévia (ASLO elevada, cultura ou teste rápido de orofaringe).
- –Tratamento da fase aguda: erradicar foco com Penicilina Benzatina + anti-inflamatório (AAS na artrite pura; corticoide na cardite).
- –Profilaxia secundária: Penicilina G Benzatina IM a cada 21 dias.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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