O que decide a resposta

"Usuário de álcool crônico, apresenta dor abdominal intensa, vômitos e distensão abdominal. Exames: amilase sérica 1.200 U/L".

A amilase sérica ≥ 3× o limite superior da normalidade (limite habitual ~100–110 U/L, paciente com 1.200 U/L) associada à dor abdominal típica em andar superior fecha o diagnóstico de pancreatite aguda pelos critérios de Atlanta, preenchendo 2 dos 3 critérios necessários sem necessidade de imagem imediata.

Raciocínio clínico

O diagnóstico de pancreatite aguda exige pelo menos 2 de 3 critérios: dor abdominal típica em andar superior (frequentemente em barra e irradiada para o dorso), elevação de amilase ou lipase ≥ 3 vezes o valor de referência, e achados característicos em exame de imagem. Nosso paciente já possui clínica clássica e elevação enzimática marcante, o que sela o quadro.

O que mais poderia ser considerado no paciente etilista?

Hepatite alcoólica cursa com icterícia, febre baixa, hepatomegalia dolorosa e padrão laboratorial de AST > ALT (geralmente < 300–500 U/L, relação > 2:1), não justificando amilase de 1.200 U/L. Úlcera péptica perfurada provoca abdome em tábua de início súbito e pneumoperitônio; pode até elevar discretamente amilase por absorção peritoneal, mas raramente atinge o patamar diagnóstico de pancreatite. Cirrose compensada é condição crônica e assintomática por definição, sem relação com quadro agudo hiperamilasêmico.

Por que acontece

O etilismo crônico promove aumento da viscosidade do suco pancreático e formação de plugues proteicos ductais, além de toxicidade direta acinar. Isso desencadeia ativação prematura intraglandular do tripsinogênio em tripsina, gerando autodigestão pancreática, inflamação local e liberação maciça de enzimas na corrente sanguínea.

Conduta

A conduta inicial imediata baseia-se no tripé de suporte clínico: hidratação venosa vigorosa com Ringer Lactato (geralmente 200–500 mL/h ou 5–10 mL/kg/h nas primeiras horas, guiada por metas hemodinâmicas e débito urinário), analgesia escalonada (opioides como morfina ou fentanil são seguros e indicados para dor moderada a grave) e realimentação oral precoce assim que a dor e o íleo paralítico diminuírem.

Não prescrever antibioticoprofilaxia de rotina: ensaios e diretrizes (American College of Gastroenterology e IAP/APA) comprovam que antibiótico profilático não reduz infecção da necrose nem mortalidade na pancreatite aguda não infectada.

Tomografia computadorizada de abdome na admissão NÃO deve ser feita se o diagnóstico já está firmado; sua indicação ocorre após 48–72 horas nos casos com piora clínica ou suspeita de complicações locais (necrose/coleções).

Como isso cai nas provas

Pancreatite aguda costuma aparecer exigindo o reconhecimento dos critérios diagnósticos de Atlanta, a identificação da etiologia (biliar vs. alcoólica) ou as condutas de suporte inicial. Duas confusões clássicas:

• –Colecistite aguda: cursa com dor em hipocôndrio direito e sinal de Murphy positivo ao exame físico, mantendo amilase e lipase normais ou apenas discretamente aumentadas (abaixo de 3× o limite da normalidade).
• –Úlcera péptica perfurada: manifesta-se com dor súbita em facada e abdome em tábua; o discriminador definitivo é o pneumoperitônio ao raio-x de tórax/abdome em ortostase ou TC.