O que decide a resposta

"Líquor: tinta da China positiva para Cryptococcus neoformans." A identificação direta de leveduras capsuladas no exame com nanquim fecha o diagnóstico de meningoencefalite criptocócica, cuja terapia de indução exige esquema antifúngico fungicida potente com anfotericina B associada à fluocitosina.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma síndrome meníngea típica (febre, cefaleia e rigidez de nuca) em contexto de imunossupressão avançada por HIV.

No diagnóstico diferencial de infecções do SNC no paciente com HIV:

• –A neurotoxoplasmose cursa habitualmente com déficits neurológicos focais e lesões expansivas com realce anelar na neuroimagem, não se manifestando como meningite pura.
• –A meningite tuberculosa também produz líquor com padrão linfomonocitário e hipoglicorraquia acentuada, mas não apresenta leveduras na microscopia óptica direta com nanquim.
• –A meningite bacteriana clássica evolui de forma hiperaguda com líquor de predomínio neutrofílico e diplococos ou bacilos no Gram.

A visualização de leveduras capsuladas pela tinta da China confirma a criptococose meníngea, tornando mandatória a terapia de indução hospitalar com esquema bactericida/fungicida rápido para acelerar o clareamento liquórico e reduzir a mortalidade.

Por que acontece

O Cryptococcus neoformans possui uma volumosa cápsula polissacarídica rica em glucuronoxilomanana que impede a penetração das partículas da tinta da China (nanquim), produzindo o halo refringente característico ao redor da levedura na microscopia óptica.

Conduta

O tratamento da meningoencefalite criptocócica divide-se em três fases (Ministério da Saúde 2023 / IDSA):

• –Fase de indução (mínimo de 2 semanas): Anfotericina B (desoxicolato 0,7 a 1,0 mg/kg/dia IV ou lipossomal 3 a 5 mg/kg/dia) associada à fluocitosina (100 mg/kg/dia VO dividida em 4 tomadas).
• –Fase de consolidação (8 semanas): fluconazol 400 a 800 mg/dia VO.
• –Fase de manutenção (supressão): fluconazol 200 mg/dia VO até contagem de CD4 > 100 a 200 céls/mm³ sustentada por ≥ 6 meses sob terapia antirretroviral (TARV).

Condutas obrigatórias e contraindicações:

• –Aferir a pressão de abertura na punção lombar inicial e realizar punções lombares de alívio diárias se a pressão for > 20 cmH₂O.
• –NÃO iniciar a TARV de imediato: aguardar de 2 a 6 semanas após o início dos antifúngicos para evitar a Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune (SIRI) no sistema nervoso central.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como conduta medicamentosa direta da fase de indução ou focando no manejo do atraso no início da TARV.

Confusões frequentes:

• –Neurotoxoplasmose: paciente HIV+ com cefaleia e sinal focal, TC com lesões nodulares com captação anelar de contraste; o tratamento é sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico.
• –Uso isolado de fluconazol na indução: o fluconazol em monoterapia é droga de ação fungistática, reservada apenas para as fases de consolidação/manutenção; na indução, sua monoterapia associa-se a maior mortalidade e falha terapêutica.