Adolescente de 14 anos é levado à emergência após crise convulsiva generalizada. Exame físico: febre, rigidez de nuca petéquias em tronco. Qual deve ser a conduta imediata?
Embora a crise convulsiva recente possa justificar a realização de neuroimagem antes da punção lombar para afastar risco de herniação, a conduta prioritária e imediata é colher hemoculturas e infundir o antibiótico antes de transportar o paciente para o tomógrafo.
Aguardar o resultado da análise ou cultura liquórica para iniciar o tratamento antimicrobiano em uma meningite bacteriana presumida eleva significativamente a morbimortalidade e é contraindicado.
A presença de síndrome meníngea febril associada a petéquias exige o início imediato de antibioticoterapia empírica com cobertura para meningococo (ceftriaxona venosa), pois cada hora de atraso piora o prognóstico neurológico e a sobrevida.
O paciente apresenta uma infecção bacteriana grave e rapidamente progressiva do sistema nervoso central; limitar a conduta a suporte clínico e anticonvulsivante levaria à evolução para choque séptico refratário, sequelas neurológicas graves ou óbito.
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Comentário
Clínica Médica › Infecções do Sistema Nervoso Central › Meningites
O que decide a resposta
"Febre, rigidez de nuca petéquias em tronco" em adolescente após crise convulsiva. A tríade clássica de síndrome meníngea associada ao rash purpúrico/petequial fecha a suspeita clínica de doença meningocócica (Neisseria meningitidis), uma emergência médica hiperaguda cuja mortalidade aumenta a cada hora de atraso no tratamento.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta sinais evidentes de infecção grave do sistema nervoso central com bacteremia/meningococcemia. A presença de petéquias na vigência de febre e sinais meníngeos (rigidez de nuca) torna Neisseria meningitidis o principal agente etiológico provável.
O que mais poderia ser?
- –Encefalite herpética: também cursa com febre e convulsão, mas predomina com alteração precoce de comportamento, confusão mental e afasia, sem as lesões purpúricas/petequiais típicas.
- –Abscesso cerebral: costuma se manifestar de forma subaguda com cefaleia progressiva, febre baixa e déficits neurológicos focais específicos, além de não causar exantema petequial agudo.
A regra fundamental na suspeita de meningite bacteriana aguda é: o início do antibiótico não pode ser postergado. Se a punção lombar ou a imagem forem atrasar a terapia, colhem-se hemoculturas e inicia-se o antimicrobiano imediatamente.
Por que acontece
A Neisseria meningitidis coloniza a nasofaringe, invade a corrente sanguínea e atinge as meninges. A proliferação bacteriana no espaço subaracnóideo deflagra inflamação meníngea intensa (gerando rigidez de nuca e convulsão), enquanto a liberação de endotoxinas (lipooligossacarídeo) no sangue lesa o endotélio capilar, causando vasculite, microtrombose e extravasamento hemorrágico dérmico — as clássicas petéquias.
Conduta
Antibioticoterapia venosa imediata com ceftriaxona (2 g IV de 12/12h na dose meníngea para adultos e adolescentes) associada à dexametasona (10 mg IV, idealmente administrada antes ou junto com a primeira dose do antibiótico), conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e da IDSA (Infectious Diseases Society of America).
A punção lombar deve ser realizada para identificação do agente, mas NUNCA pode atrasar a primeira dose de antibiótico. Se o paciente necessitar de tomografia prévia (devido à crise convulsiva recente como sinal de alerta), coletam-se hemoculturas, infunde-se o antibiótico e a dexametasona, e só então realiza-se a TC seguida da punção lombar.
Como isso cai nas provas
Questões de meningite bacteriana costumam cobrar o tempo de início do antibiótico e o diagnóstico diferencial com outras infecções do SNC:
- –Encefalite viral (ex.: HSV-1): tem apresentação com febre e convulsão, mas o discriminador é a alteração de comportamento/personalidade e o acometimento temporal na ressonância, sem petéquias.
- –Abscesso cerebral: cursa com sinais de hipertensão intracraniana e déficit focal; o discriminador na neuroimagem é a lesão expansiva com realce anelar, sendo a punção lombar contraindicada pelo risco de herniação.
Para memorizar
- –Febre + rigidez de nuca + petéquias = suspeita mandatória de meningococcemia / meningite meningocócica
- –Antibiótico empírico imediato: ceftriaxona em dose meníngea (atravessa barreira hematoencefálica)
- –Dexametasona deve ser administrada antes ou junto com a primeira dose de antibiótico
- –Nenhum exame (punção lombar ou TC de crânio) justifica atrasar o início da antibioticoterapia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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