O que decide a resposta

"Massa pélvica palpável, ascite e perda ponderal" associadas a "massa anexial sólida e irregular" fecham a suspeita clínica de câncer de ovário. Como o enunciado solicita especificamente o "exame de escolha para estadiamento inicial", a indicação é a tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste para avaliar a extensão locorregional e a distância da doença antes da abordagem cirúrgica.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem a tríade clássica de apresentação tardia do câncer epitelial de ovário: massa anexial com critérios de malignidade (sólida e irregular), ascite volumosa e sinais de consumo (emagrecimento).

O diagnóstico diferencial inclui tumores ovarianos benignos (como cistoadenomas ou teratomas), miomas uterinos pediculados e endometriomas volumosos. No entanto, nenhum desses cursa habitualmente com ascite carcinomatosa e perda ponderal rápida em mulher de 45 anos.

A ultrassonografia transvaginal é excelente para caracterizar a massa anexial no primeiro contato, mas não serve para estadiar o abdome superior. Para programar a citorredução cirúrgica e pesquisar implantes peritoneais, carcinomatose e linfonodomegalias, precisamos enxergar todo o compartimento abdominopélvico.

Por que acontece

O câncer epitelial de ovário se dissemina preferencialmente por via transcelômica (peritoneal), esfoliando células malignas que navegam pelo líquido peritoneal e se implantam no omento, nas goteiras parietocólicas, no diafragma e na superfície intestinal, além de cursar com drenagem linfática direta para linfonodos para-aórticos e pélvicos.

A tomografia com contraste iodado permite mapear esses implantes e linfonodomegalias com excelente resolução espacial.

Conduta

Segundo as diretrizes da FIGO e da NCCN 2024, a propedêutica pré-operatória mandatória do câncer de ovário inclui:

• –TC de tórax, abdome e pelve com contraste (ou RM se contraindicação ao contraste iodado);
• –Dosagem de marcadores séricos (CA-125, além de CEA e CA 19-9);
• –Laparotomia exploratória com objetivo de estadiamento cirúrgico formal e citorredução ótima (ressecção de toda a doença macroscópica visível).

O que NÃO fazer: nunca realizar punção percutânea ou biópsia da massa anexial suspeita. A perfuração capsular iatrogênica dissemina células neoplásicas na cavidade peritoneal, piorando o prognóstico e elevando o estadiamento da paciente.

Como isso cai nas provas

O tema aparece de três formas: diferenciação de benignidade versus malignidade ao ultrassom, conduta frente à massa anexial ou estadiamento. Duas confusões clássicas:

• –Tumores Benignos e Cistos Ovarianos vs Câncer de Ovário: o discriminador no ultrassom são as regras IOTA (cisto anecoico, unilocular, paredes finas e sem fluxo ao Doppler indicam benignidade; enquanto vegetações internas, componentes sólidos irregulares, septos espessos e ascite indicam malignidade).
• –USG transvaginal vs TC de abdome e pelve: o discriminador é a pergunta do enunciado — o USG é o melhor método para caracterização inicial da massa anexial, mas a TC contrastada é o método de escolha para o estadiamento de imagem e planejamento cirúrgico.