O que decide a resposta

"Apresenta lesão cervical exofítica sangrante." Diante de lesão macroscópica visível e suspeita no colo uterino, não se aplica o fluxo habitual de rastreamento citológico: a conduta mandatória é a biópsia direta da lesão para diagnóstico histopatológico imediato.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é uma mulher jovem vivendo com HIV e imunossupressão grave (CD4 < 200 cel/mm³), grupo de altíssimo risco para neoplasias associadas ao papilomavírus humano (HPV). O câncer de colo do útero, inclusive, é uma condição definidora de aids.

O exame especular revelou uma massa exofítica e sangrante. O diagnóstico diferencial inclui ectopia exuberante com cervicite grave, pólipo endocervical volumoso com necrose, condiloma gigante e, principalmente, carcinoma invasor de colo uterino.

Diante de uma lesão vegetante macroscópica, qualquer conduta expectante ou intermediária (como citologia isolada) é inadequada. A citologia é teste de rastreamento para colo macroscopicamente normal e apresenta alta taxa de falsos-negativos em lesões invasoras devido a necrose, exsudato e sangue na superfície tumoral. A confirmação tecidual imediata por biópsia é o único passo que permite iniciar o estadiamento clínico e o plano terapêutico.

Por que acontece

A depleção de linfócitos T CD4+ compromete a imunidade celular necessária para eliminar o HPV de alto risco oncogênico, acelerando a progressão de lesões pré-neoplásicas para neoplasia invasora.

O tecido neoplásico desenvolve neoangiogênese desordenada e perde a integridade epitelial, tornando a massa exofítica friável, ulcerada e sujeita a sangramento espontâneo ou ao toque.

Conduta

Biópsia da lesão com pinça de biópsia cervical (como a pinça de Gaylor ou Medina) e envio do fragmento para estudo histopatológico, conforme as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (Ministério da Saúde/INCA).

O que NÃO fazer:

• –Não colher apenas citopatológico (Papanicolau) para aguardar o resultado antes de biopsiar.
• –Não prescrever antibióticos ou anti-inflamatórios na tentativa de "reduzir" a lesão antes da abordagem diagnóstica.
• –Não encaminhar para cauterização ou métodos ablativos/excisionais às cegas sem laudo histopatológico prévio.

Como isso cai nas provas

• –Lesão macroscópica suspeita vs. Rastreamento por citologia alterada: o discriminador é o exame especular. Colo com lesão visível/vegetante vai direto para biópsia imediata, enquanto colo sem lesão macroscópica segue o algoritmo de citologia/colposcopia.
• –Papanicolau alterado (ex.: HSIL/ASC-H) em colo normal vs. Lesão invasora franca: o discriminador é a integridade macroscópica do colo. Na alteração citológica sem lesão visível, a etapa seguinte é a colposcopia; na lesão exofítica visível, a biópsia prescinde da colposcopia formal.