Gestante de 27 anos, 38 semanas, apresenta prurido generalizado, aumento de ácidos biliares séricos e enzimas hepáticas discretamente elevadas. Qual a conduta recomendada?
Aguardar até 41 semanas é contraindicado na colestase intra-hepática da gestação pelo risco elevado de óbito fetal intrauterino súbito após 37-38 semanas.
A colestiramina não é a primeira linha terapêutica (o padrão-ouro é o ácido ursodesoxicólico) e não se deve esperar o parto espontâneo em uma gestação de 38 semanas com colestase ativa.
A conduta expectante sem programação do parto aumenta a taxa de natimortalidade fetal, pois os testes habituais de bem-estar fetal não conseguem prever o óbito súbito associado aos ácidos biliares.
A interrupção eletiva entre 37 e 38 semanas e 6 dias reduz a mortalidade perinatal sem aumentar de forma significativa a morbidade neonatal decorrente da prematuridade.
Esta é uma das 130 questões de outras doenças na gestação no acervo do Mednos. No app você faz todas de graça, sem cartão de crédito.
Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Outras doenças na gestação › Doenças Endócrinas, Autoimunes e Hiperêmese
O que decide a resposta
"Prurido generalizado, aumento de ácidos biliares séricos e enzimas hepáticas discretamente elevadas" em gestante de "38 semanas". O quadro clínico e laboratorial define colestase intra-hepática da gestação (CIG).
A conduta obstétrica definitiva no termo é a interrupção eletiva entre 37 e 38 semanas e 6 dias, evitando a conduta expectante devido ao risco de óbito fetal súbito.
Raciocínio clínico
A nossa paciente apresenta a dermatose gestacional com maior impacto perinatal: prurido intenso sem lesões cutâneas primárias (comum em palmas e plantas e que piora à noite) associado ao aumento de ácidos biliares totais.
No diagnóstico diferencial:
- –Erupção polimórfica da gestação (PUPPP): cursa com lesões urticariformes e pápulas que poupam a região periumbilical, com ácidos biliares e enzimas hepáticas estritamente normais.
- –Esteatose hepática aguda da gestação: apresenta-se com disfunção hepática grave, coagulopatia, icterícia franca e hipoglicemia, quadro muito mais grave do que o prurido isolado da CIG.
Confirmada a colestase e estando a paciente já com 38 semanas, a conduta é ativa. Os testes de vitalidade fetal (como a cardiotocografia) têm baixa sensibilidade para predizer o óbito fetal intrauterino associado à toxicidade dos ácidos biliares, justificando a resolução da gestação.
Por que acontece
Hormônios esteroides gestacionais reduzem a excreção biliar canalicular em pacientes geneticamente predispostas.
Os ácidos biliares acumulados atravessam a barreira placentária e podem desencadear vasoespasmo agudo dos vasos coriônicos e arritmias fetais súbitas, explicando por que a morte fetal intraútero ocorre sem sofrimento fetal crônico prévio.
Conduta
O tratamento medicamentoso de escolha para alívio sintomático e melhora laboratorial é o ácido ursodesoxicólico (UDCA) na dose de 10 a 15 mg/kg/dia.
Quanto ao parto, segundo as diretrizes do ACOG 2021 e SMFM 2021:
- –Ácidos biliares < 100 µmol/L (formas leves/moderadas): programar o parto entre 37 e 38 semanas e 6 dias.
- –Ácidos biliares ≥ 100 µmol/L (formas graves): indicar interrupção entre 36 e 37 semanas.
O que NÃO fazer: nunca adotar conduta expectante além de 39 semanas ou aguardar o trabalho de parto espontâneo até 41 semanas, pois a taxa de natimortalidade aumenta progressivamente após 37 semanas.
Como isso cai nas provas
A colestase gestacional aparece associando a síndrome pruriginosa aos exames hepáticos e exigindo a conduta quanto ao momento do parto. Principais diferenciais:
- –PUPPP (Erupção polimórfica da gestação): o discriminador é a presença de lesões cutâneas inflamatórias primárias e ácidos biliares normais.
- –Esteatose hepática aguda da gestação: o discriminador é o acometimento sistêmico grave com hipoglicemia e coagulopatia, ausentes na CIG.
Para memorizar
- –Prurido palmo-plantar sem lesão primária + ácidos biliares elevados = colestase intra-hepática da gestação.
- –Droga de primeira linha para os sintomas = ácido ursodesoxicólico.
- –Principal risco fetal = óbito fetal intrauterino súbito.
- –Momento do parto = interrupção programada entre 37 e 38 semanas e 6 dias (ou 36 semanas se ácidos biliares ≥ 100 µmol/L).
- –Não manter conduta expectante além do termo precoce.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
Faça as 130 questões de outras doenças na gestação no Mednos. Grátis, sem cartão de crédito.
Outras questões do mesmo assunto
- AMP · PR · 2026 · Questão 44Helena, 24 anos, recebeu diagnóstico de doença de Graves há 3 meses e encontra-se em uso de metimazol 10 mg/dia. Vem à consulta, nesta UBS, muita…
- EINSTEIN · SP · 2026 · Questão 50Para uma paciente gestante com diagnóstico de síndrome de antifosfolípides, assinale a alternativa correta.
- FELUMA · MG · 2026 · Questão 44Paciente do sexo feminino, 40 anos de idade, tabagista, que faz uso regular de multivitamínicos, apresenta histórico de enxaqueca e relato de anosmia…
- HUSE · SE · 2026 · Questão 94Na presença de positividade para anticorpos anti-Ro/ SSA ou anti-La/SSB, há risco aumentado da seguinte condição:
- PSU · GO · 2026 · Questão 31Gestante, 11 semanas de gestação, G1P0, apresenta vômitos persistentes há 3 semanas, incapacidade de manter dieta oral, perda de 6% do peso corporal…
- SMS CURITIBA · PR · 2026 · Questão 14Diversas adaptações fisiológicas durante a gestação modificam o metabolismo dos hormônios tireoidianos e podem aumentar a necessidade de ajuste da…
No Mednos, as questões deste assunto vêm juntas, com o comentário de cada alternativa e a revisão no dia certo.
Estudar este assunto no Mednos