O que decide a resposta

"Dor pélvica súbita, atraso menstrual de 8 semanas e instabilidade hemodinâmica".

A combinação de mulher em idade fértil com atraso menstrual, abdome agudo de início súbito e choque hipovolêmico fecha o diagnóstico de gravidez ectópica rota com hemoperitônio maciço.

Raciocínio clínico

Temos uma paciente jovem em idade fértil com atraso menstrual de 8 semanas que abre um quadro de abdome agudo hemorrágico.

O que mais poderia entrar no diferencial?

• –Degeneração de mioma: pode gerar dor aguda (como na degeneração rubra/cística), mas não cursa com choque hemodinâmico por hemoperitônio súbito.
• –Doença inflamatória pélvica (DIP): tem curso subagudo/insidioso, acompanhado de febre, leucorreia e dor à mobilização do colo; a instabilidade só ocorreria em sepse tardia por abscesso tubo-ovariano roto, sem relação primária com amenorreia.
• –Endometriose: doença de dor crônica, cíclica e progressiva (dismenorreia, dispareunia de profundidade, dor à evacuação), que não produz colapso circulatório agudo.

Diante do colapso hemodinâmico associado à gestação incipiente, o sangramento intra-abdominal por rotura tubária se impõe como a principal e mais urgente hipótese.

Por que acontece

A implantação do blastocisto na tuba uterina (local mais comum) invade a parede muscular e vasos locais sem o suporte tecidual do endométrio. Entre a 6ª e a 8ª semana, o crescimento do saco gestacional ultrapassa a elasticidade da trompa, levando à rotura da parede tubária e sangramento arterial direto para a cavidade peritoneal.

Conduta

A prioridade é o suporte hemodinâmico imediato (acesso calibroso, infusão de cristaloides e hemoderivados conforme protocolo de choque hemorrágico) associado à intervenção cirúrgica de emergência: laparotomia exploradora com salpingectomia da tuba acometida.

Não solicitar ultrassonografia e não postergar a ida ao centro cirúrgico na vigência de instabilidade hemodinâmica evidente. Lembrar da administração de imunoglobulina anti-D se a paciente for Rh negativo.

Como isso cai nas provas

Costuma cair como reconhecimento do quadro roto para indicar cirurgia de emergência versus ectópica íntegra para conduta medicamentosa (metotrexato). As confusões clássicas dentro do tema:

• –Abortamento: cursa com sangramento vaginal exteriorizado predominante, cólica em baixo ventre e orifício cervical que pode estar pérvio, raramente cursando com choque desproporcional ao sangramento vaginal visível.
• –Doença Trofoblástica Gestacional (mola hidatiforme): apresenta útero desproporcionalmente maior para a idade gestacional, sangramento intermitente escuro ("suco de ameixa") e níveis muito elevados de hCG, sem hemoperitônio súbito inicial.