O que decide a resposta

"Contrações regulares e dilatação cervical de 4 cm" em gestação de 26 semanas define trabalho de parto prematuro (TPP) em fase ativa. A idade gestacional de 26 semanas (abaixo de 32 e de 34 semanas) e a ausência de infecção definem a conduta imediata: internação, tocólise de curto prazo (janela para o corticoide), corticoide antenatal (maturação pulmonar) e sulfato de magnésio (neuroproteção fetal).

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma gestante de 26 semanas em trabalho de parto prematuro franco, caracterizado pela presença de contrações uterinas regulares associadas a modificação cervical significativa (4 cm de dilatação).

O feto é um prematuro extremo. A prioridade absoluta é reduzir a morbimortalidade neonatal. Para isso, precisamos de três pilares:

1. Ganhar tempo para o corticoide atuar (tocólise por 48 horas);

2. Acelerar a maturidade pulmonar (corticoide antenatal);

3. Proteger o sistema nervoso central contra hemorragia peri-intraventricular e paralisia cerebral (sulfato de magnésio).

O que descartaria essa conduta? A presença de infecção intra-amniótica (corioamnionite), sangramento genital grave (como descolamento prematuro de placenta) ou sofrimento fetal agudo. Como o enunciado cita expressamente "sem sinais de infecção" e feto viável, a tocólise não tem contraindicações e está formalmente indicada.

Por que acontece

A tocólise não tem a função de levar a gravidez até o termo, mas de pausar o parto por 48 horas. Esse é o tempo exato para que o corticoide induza a síntese de surfactante pelos pneumócitos tipo II fetais e reduza a síndrome do desconforto respiratório. Já o sulfato de magnésio atua estabilizando o fluxo vascular cerebral e bloqueando receptores NMDA, prevenindo lesão isquêmica neuronal e paralisia cerebral.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO e do Ministério da Saúde:

• –Internação hospitalar imediata em centro com UTI neonatal.
• –Tocólise por 48 horas: o nifedipino é o agente de primeira linha (dose de ataque 20 mg VO, seguida de 10-20 mg a cada 4-8h, máximo de 160 mg/dia) ou atosibana (antagonista da ocitocina).
• –Corticoterapia antenatal: betametasona 12 mg IM, 1 vez ao dia por 2 dias (duas doses), indicada entre 24 e 34 semanas.
• –Neuroproteção com Sulfato de Magnésio: indicado para gestações < 32 semanas em iminência de parto prematuro (ataque de 4 g IV em 20-30 min + manutenção de 1 g/h IV até o nascimento ou por no máximo 24 horas).
• –Profilaxia para Estreptococo do grupo B (GBS) com ampicilina ou penicilina cristalina se o parto progredir e o rastreio for desconhecido.

O que NÃO fazer: não manter tocólise contínua de manutenção após 48 horas (ineficaz e aumenta riscos maternos) e não indicar cesariana de rotina apenas pela prematuridade.

Como isso cai nas provas

O tema cai com muita frequência focado na indicação precisa de cada medicação do pacote do TPP. Duas confusões clássicas:

• –Prevenção da Prematuridade vs. TPP em curso: rastreio de colo curto assintomático (< 25 mm ao ultrassom) pede progesterona vaginal (ou cerclagem se incompetência istmocervical). Já o TPP em curso (contrações + dilatação) não responde a progesterona e exige internação + tocólise aguda + corticoide.
• –Janela do Corticoide vs. Janela do Sulfato de Magnésio: corticoide antenatal é feito de 24 a 34 semanas; sulfato de magnésio para neuroproteção fetal é restrito a gestações < 32 semanas.