O que decide a resposta

"Sangramento pós-menopausa" associado a "endométrio de 5 mm". O ponto de corte clássico de espessura endometrial para afastar malignidade na pós-menopausa sem terapia hormonal é de > 4 mm (ou ≥ 5 mm a depender do consenso): acima desse valor, o sangramento exige avaliação histopatológica para exclusão de neoplasia endometrial.

Raciocínio clínico

Diante de um sangramento uterino na pós-menopausa (SUPM), a regra de ouro é sempre afastar o câncer de endométrio e a hiperplasia endometrial atípica, que respondem por cerca de 10% dos casos. A causa mais comum de SUPM é a atrofia endometrial (60-80%), mas ela só é presumida se o endométrio for fino (≤ 4 mm).

O que mais poderia ser? Pólipos endometriais ou miomas submucosos também causam sangramento, porém a ultrassonografia não descreveu lesões focais.

Como a espessura endometrial de 5 mm ultrapassa o limite de segurança de 4 mm na paciente sintomática, a conduta mandatória é a obtenção de amostra tecidual via biópsia de endométrio (por curetagem, cânula de Pipelle ou histeroscopia com biópsia dirigida).

Por que acontece

Na pós-menopausa, a ausência de estímulo estrogênico fisiológico mantém o endométrio atrófico e fino. Um eco endometrial espessado reflete proliferação celular, que pode representar estímulo estrogênico desbalanceado, lesões focais ou proliferação neoplásica/pré-neoplásica.

Conduta

A investigação do sangramento pós-menopausa segue a recomendação do ACOG (2018/reafirmada) e da FEBRASGO:

• –Diante de SUPM com endométrio > 4 mm ao ultrassom transvaginal, deve-se realizar biópsia endometrial (amostragem endometrial ambulatorial ou histeroscopia com biópsia).

O que NÃO fazer: prescrever terapia hormonal às cegas sem excluir câncer prévio (risco de estimular lesão hormônio-dependente e atrasar o diagnóstico) ou dar alta com seguimento sem investigação tecidual. A ressonância magnética pélvica tem papel no estadiamento do câncer já confirmado, não no rastreio inicial da paciente com SUPM.

Como isso cai nas provas

Sangramento pós-menopausa cai predominantemente como conduta baseada na espessura do endométrio. Três confusões clássicas:

• –Endométrio ≤ 4 mm com SUPM: a conduta é conservadora (observação clínica), pois o valor preditivo negativo para câncer é > 99% (causa atrófica).
• –Pólipos e hiperplasia endometrial: o discriminador é a biópsia/histeroscopia, indicada quando o eco é > 4 mm ou heterogêneo.
• –Espessura endometrial na paciente ASSINTOMÁTICA: o ponto de corte para intervir sobe para > 8-11 mm, pois não há sangramento ativo alertando para malignidade.