Mulher de 55 anos, ascite, perda ponderal e massa anexial complexa de 10 cm; tomografia sugere doença peritoneal. Qual é a melhor estratégia inicial?
A punção aspirativa da massa ovariana é contraindicada por risco de rotura, extravasamento de células malignas na cavidade peritoneal e piora do prognóstico.
O procedimento não é de caráter ambulatorial de rotina, pois se trata de uma paciente com doença oncológica avançada que necessita de planejamento cirúrgico formal de grande porte para citorredução.
Não se inicia quimioterapia de forma empírica sem confirmação histopatológica/citológica prévia e sem avaliação formal de ressecabilidade cirúrgica primária.
A abordagem padrão de massas ovarianas malignas com carcinomatose é o encaminhamento ao oncoginecologista para definição de estadiamento cirúrgico e tentativa de citorredução máxima.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Tumores dos Ovários › Câncer de Ovário
O que decide a resposta
"Mulher de 55 anos, ascite, perda ponderal e massa anexial complexa de 10 cm; tomografia sugere doença peritoneal." O quadro reúne a tríade clássica do câncer de ovário avançado (pós-menopausa, massa heterogênea volumosa e carcinomatose peritoneal), cujo padrão de tratamento é o encaminhamento especializado para estadiamento cirúrgico e citorredução.
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma paciente pós-menopausada com sinais evidentes de malignidade ginecológica disseminada: perda ponderal, ascite volumosa e implantes peritoneais.
O que mais poderia ser? Tumores ovarianos benignos e cistos funcionais ocorrem tipicamente em mulheres jovens e não causam ascite, implantes peritoneais ou consumo sistêmico. Neoplasias gastrointestinais com metástase ovariana (tumor de Krukenberg) e tuberculose peritoneal entram no diagnóstico diferencial, mas a abordagem da massa anexial complexa dominante permanece cirúrgica e ginecológica.
A estratégia inicial correta envolve centro terciário com oncoginecologista para avaliar a ressecabilidade: realizar laparotomia exploradora para inventário da cavidade, estadiamento cirúrgico completo e citorredução ótima (debulking), ou avaliar quimioterapia neoadjuvante se a doença for irressecável de início.
Por que acontece
O carcinoma epitelial de ovário não possui barreira anatômica anatômica direta; suas células esfoliam precocemente para o líquido peritoneal e se implantam por contiguidade no omento, diafragma e serosa intestinal. A ascite decorre da obstrução da drenagem linfática subdiafragmática e da hiperpermeabilidade vascular induzida por fatores angiogênicos (como o VEGF) secretados pelo tumor.
Conduta
Diretrizes da FIGO / NCCN 2024: encaminhamento imediato para equipe de oncoginecologia. A conduta padrão é a cirurgia citorredutora primária (histerectomia total + anexectomia bilateral + omentectomia infracólica + biópsias peritoneais + ressecção de implantes) com o objetivo de deixar doença residual zero (R0), seguida de quimioterapia adjuvante com carboplatina + paclitaxel.
O que NUNCA fazer: punção aspirativa com agulha (PAAF) ou biópsia percutânea de massa ovariana restrita ou suspeita, pelo risco formal de ruptura capsular, extravasamento de células neoplásicas na cavidade peritoneal e piora do estadiamento.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente avaliando a conduta diante de massa anexial na pós-menopausa e a contraindicação absoluta de procedimentos invasivos percutâneos no ovário.
- –Tumores Benignos e Cistos Ovarianos: o discriminador é a ultrassonografia (cisto simples, unilocular, anecoico, sem fluxo ao Doppler vs. massa complexa com septos espessos, projeções papilares e ascite) e a faixa etária (menacme vs. pós-menopausa).
- –Punção de massa anexial: é a alternativa distratora clássica. Na suspeita de câncer ovariano, a biópsia é sempre cirúrgica (intraoperatória), nunca por punção percutânea da lesão ovariana primária.
Para memorizar
- –Pós-menopausa + massa anexial complexa + ascite = pensar em câncer de ovário
- –O estadiamento do câncer de ovário é cirúrgico (FIGO)
- –A meta cirúrgica principal é a citorredução máxima (resíduo macroscopicamente nulo)
- –Jamais puncionar massa ovariana por via percutânea (risco de disseminação tumoral)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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