O que decide a resposta

"Dor pélvica intensa, febre e corrimento purulento. Exame com mobilização uterina dolorosa." A presença de dor à mobilização do colo uterino/útero (critério maior) associada a corrimento purulento e febre (critérios menores) fecha o diagnóstico clínico de doença inflamatória pélvica (DIP) e exige início imediato de antibioticoterapia empírica.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma mulher em idade fértil com dor pélvica aguda e sinais de infecção do trato genital superior.

O diagnóstico de DIP é eminentemente clínico e se baseia na presença de critérios maiores (dor à palpação abdominal inferior, dor anexial ou dor à mobilização cervical) acompanhados de critérios menores (febre, leucocitose, elevação de PCR/VHS ou corrimento vaginal/cervical mucopurulento).

No diagnóstico diferencial:

Apendicite aguda pode gerar dor em fossa ilíaca direita e febre, mas não causa corrimento purulento endocervical e classicamente apresenta dor periumbilical que migra para o ponto de McBurney.

Endometriose causa dor pélvica crônica e cíclica (dismenorreia, dispareunia de profundidade), sem febre nem corrimento purulento.

Cistite aguda apresenta sintomas miccionais (disúria, polaciúria, urgência) e desconforto suprapúbico, sem dor à mobilização anexial ou cervicite purulenta.

Por que acontece

Microrganismos da microbiota vaginal ou patógenos sexualmente transmissíveis (Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae) ascendem do colo do útero para o endométrio, tubas uterinas e peritônio pélvico. A inflamação das tubas e do peritônio adjacente torna a tração dos ligamentos uterinos e o estiramento das estruturas anexiais intensamente dolorosos durante o toque bimanual.

Conduta

O tratamento da DIP não complicada (estágio I de Monif) é ambulatorial, com esquema recomendado pelo Ministério da Saúde (2022) e CDC (2021): Ceftriaxona 500 mg IM (dose única) + Doxiciclina 100 mg VO de 12/12h por 14 dias + Metronidazol 500 mg VO de 12/12h por 14 dias.

A internação hospitalar para antibioticoterapia parenteral (ex.: Ceftriaxona 1 g IV/dia + Doxiciclina 100 mg VO 12/12h + Metronidazol 400 mg IV 12/12h) é indicada se houver: abscesso tubo-ovariano (Monif III), gravidez, intolerância ou falha do tratamento oral após 72 horas, sepse, peritonite difusa ou impossibilidade de afastar emergência cirúrgica.

Nunca aguarde o resultado de culturas microbiológicas ou de PCR para iniciar o esquema antibiótico; o atraso no tratamento eleva o risco de infertilidade tubária, dor pélvica crônica e prenhez ectópica.

Como isso cai nas provas

DIP costuma ser cobrada de duas formas: identificação do quadro clínico clássico com critérios diagnósticos ou escolha do esquema antibiótico empírico (ambulatorial vs. hospitalar). Ela costuma se confundir com:

• –Apendicite aguda: o discriminador é a dor que migra do mesogástrio para a FID e a ausência de corrimento endocervical purulento.
• –Gravidez ectópica: o discriminador é a presença de atraso menstrual e β-hCG positivo, habitualmente sem febre ou secreção purulenta.
• –Torção ovariana/anexial: o discriminador é o início súbito e hiperagudo da dor com assimetria anexial acentuada ao ultrassom com Doppler (ausência de fluxo), sem febre inicial ou corrimento.