Homem de 35 anos, HIV positivo, apresenta perda de peso, sudorese noturna e tosse crônica. Radiografia com infiltrado apical cavitado. Qual o diagnóstico mais provável?
A infecção por Pneumocystis jirovecii manifesta-se classicamente com tosse seca, dispneia progressiva e infiltrado intersticial bilateral perihilar (padrão em vidro fosco), não sendo típica a formação de cavidades apicais.
O quadro clínico consumptivo associado a tosse crônica e infiltrado apical cavitário na radiografia é a apresentação típica da tuberculose pulmonar pós-primária.
A sarcoidose é uma doença granulomatosa não infecciosa que habitualmente se manifesta com linfonodomegalia hilar bilateral simétrica e infiltrado reticulonodular perilinfático, sendo o padrão cavitário apical isolado raro.
A histoplasmose disseminada cursa com manifestações extrapulmonares proeminentes (hepatoesplenomegalia, úlceras em mucosas) e padrão radiológico miliar ou reticulonodular difuso, e não cavitações apicais clássicas.
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Comentário
Clínica Médica › Tuberculose › Tuberculose Pulmonar
O que decide a resposta
"Perda de peso, sudorese noturna e tosse crônica" associados a "infiltrado apical cavitado". A tríade de sintomas constitucionais clássicos somada ao padrão radiológico cavitário em ápice pulmonar fecha o diagnóstico presuntivo de tuberculose pulmonar.
Raciocínio clínico
Nosso paciente é um sintomático respiratório típico (tosse persistente por mais de 3 semanas, febre vespertina com sudorese noturna e perda de peso involuntária).
A radiografia de tórax com lesão cavitária nos ápices ou segmentos superiores dos lobos inferiores é o padrão clássico da tuberculose pós-primária (reativação endógena). No paciente vivendo com HIV e imunidade moderadamente preservada (CD4 > 200/mm³), esse padrão cavitário típico ainda se manifesta frequentemente.
O que mais poderia ser? Pneumocistose causaria tosse seca, hipoxemia desproporcional e infiltrado intersticial perihilar bilateral. Histoplasmose disseminada evolui com hepatoesplenomegalia, lesões mucosas e padrão miliar difuso. Sarcoidose pulmonar é não caseosa e caracteriza-se por linfonodomegalias hilares bilaterais e simétricas.
Por que acontece
O Mycobacterium tuberculosis é um bacilo aeróbio estrito com tropismo pelos ápices pulmonares devido à maior PaO₂ e menor circulação linfática apical. A resposta imune celular do hospedeiro produz necrose caseosa que, ao sofrer liquefação e drenar para um brônquio, deixa no parênquima a clássica cavidade.
Conduta
Investigação inicial com Teste Rápido Molecular para Tuberculose (TRM-TB) no escarro, associado à cultura para micobactérias e teste de sensibilidade (Ministério da Saúde 2024).
O tratamento da tuberculose pulmonar sensível é realizado com o esquema padrão RIPE:
- –Fase intensiva (2 meses): Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol
- –Fase de manutenção (4 meses): Rifampicina + Isoniazida
No paciente vivendo com HIV, a terapia antirretroviral (TARV) deve ser iniciada precocemente, em até 2 semanas após o início do RIPE (exceto se houver acometimento meningoencefálico), para reduzir mortalidade mantendo o risco de Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune (SIRI) controlado.
Como isso cai nas provas
Costuma aparecer como diagnóstico direto da síndrome consumptiva ou na diferenciação de infecções oportunistas no HIV. Principais confusões:
- –Pneumocistose (Pneumocystis jirovecii): o discriminador é a tosse seca com infiltrado intersticial perihilar bilateral (em "asa de borboleta") e hipoxemia importante, sem cavitação apical.
- –Histoplasmose disseminada: o discriminador é o acometimento sistêmico exuberante (hepatoesplenomegalia, pancitopenia e úlceras orais) com infiltrado reticulonodular ou padrão miliar na imagem.
Para memorizar
- –Tosse crônica + sudorese noturna + perda de peso = suspeita obrigatória de TB
- –Lesão cavitária apical = TB pós-primária (reativação)
- –Exame diagnóstico de escolha = TRM-TB no escarro (detecta bacilo e resistência à rifampicina)
- –Tratamento padrão = 2 meses de RIPE + 4 meses de RI (6 meses no total)
- –Coinfecção HIV/TB = iniciar RIPE e introduzir a TARV em até 2 semanas
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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