O que decide a resposta

"Febre de 38,5°C e útero sensível ao toque, mal contraído" no "3º dia pós-parto vaginal".

A tríade de febre puerperal, dor uterina à palpação e subinvolução uterina (útero hipotônico/amolecido) no 3º dia pós-parto fecha o diagnóstico clínico de endometrite puerperal, que é a principal causa de infecção no puerpério.

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche os critérios clássicos de infecção puerperal: temperatura axilar ≥ 38°C a partir do 2º ao 10º dia de puerpério, associada a foco infeccioso evidente no trato genital.

O diagnóstico diferencial da febre puerperal exige avaliar os sítios mais comuns:

• –A infecção do trato urinário cursa com disúria, polaciúria ou dor em flanco, mantendo o útero indolor e bem contraído.
• –A mastite puerperal apresenta sinais flogísticos mamários localizados (eritema, calor, enduração) e costuma surgir mais tardiamente, entre a 2ª e a 3ª semanas pós-parto.
• –A trombose venosa profunda manifesta-se com dor e edema assimétrico de membros inferiores, sem acometimento uterino primário.

Com o foco claramente localizado no útero amolecido e doloroso, o diagnóstico de endometrite está firmado.

Por que acontece

Ocorre ascensão de bactérias da flora vaginal e perineal para o sítio de inserção placentária desnudado no endométrio. A invasão tecidual por germes aeróbios e anaeróbios desencadeia miometrite associada, o que impede a contração miometrial fisiológica (globo de segurança de Pinard), tornando o útero subinvoluído, doloroso e amolecido.

Conduta

Internação hospitalar imediata e início de antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro: Clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas + Gentamicina 5 mg/kg IV uma vez ao dia (padrão Febrasgo e Ministério da Saúde).

O tratamento deve ser mantido por via endovenosa até que a paciente permaneça 48 a 72 horas afebril e assintomática. Não há indicação de transição para antibiótico oral após a melhora clínica em casos não complicados.

O que NÃO fazer: não indicar curetagem uterina às cegas de rotina sem confirmação ultrassonográfica prévia de restos ovulares retidos, pelo risco aumentado de perfuração do miométrio friável e de sinéquias uterinas (Síndrome de Asherman).

Como isso cai nas provas

A endometrite puerperal costuma ser cobrada como diagnóstico direto ou em questões de escolha de esquema antimicrobiano. Suas principais confusões e discriminadores são:

• –Febre da apojadura (febre do leite): febre baixa (geralmente ≤ 38°C) nas primeiras 24 a 48 horas pós-parto, com duração < 24 horas, associada ao ingurgitamento mamário bilateral e com útero totalmente indolor e contraído.
• –Mastite puerperal: febre alta associada a sinais flogísticos focais em uma das mamas (geralmente em quadrante superior externo), tipicamente após o 10º dia pós-parto, com útero normal.
• –Tromboflebite pélvica séptica: suspeitada quando a paciente mantém febre em picos após 48 a 72 horas de antibioticoterapia adequada para endometrite, sem melhora clínica.