O que decide a resposta

"Paciente de 52 anos, pós-menopausa, apresenta massa anexial de 6 cm". Na pós-menopausa não existem mais cistos funcionais, e uma lesão anexial de 6 cm (limiar de preocupação usualmente ≥ 5 cm) tem indicação formal de estratificação imediata de malignidade com marcador tumoral (CA-125) e exame de imagem complementar (ressonância magnética ou ultrassom com Doppler refinado).

Raciocínio clínico

Diante de uma massa anexial, a primeira pergunta é a fase de vida da paciente: menacme ou pós-menopausa?

No menacme, a imensa maioria das massas corresponde a cistos funcionais (folicular ou de corpo lúteo), que regridem espontaneamente em 1 a 3 ciclos. Na pós-menopausa, a ausência de ovulação elimina essa possibilidade: toda massa anexial persistente ou volumosa deve ser investigada para neoplasia ovariana primária ou lesões benignas neoplásicas (como cistoadenomas e teratomas).

O diagnóstico diferencial principal inclui:

• –Cisto simples benigno pequeno: lesões < 3 a 5 cm, puramente anecoicas e uniloculares na pós-menopausa podem ser acompanhadas com ultrassom seriado se o CA-125 for normal, mas a lesão da nossa paciente mede 6 cm.
• –Tumores benignos (cistoadenoma, endometrioma, fibroma): não demandam quimioterapia, mas exigem exérese cirúrgica e avaliação tecidual.
• –Câncer epitelial de ovário: principal suspeita a ser descartada ou confirmada nesta faixa etária.

Para calcular o risco de malignidade (como o escore RMI — Risk of Malignancy Index), associamos o achado de imagem e o valor sérico do CA-125 antes de planejar a via cirúrgica.

Por que acontece

O CA-125 é uma glicoproteína derivada do epitélio celômico. Na pós-menopausa, a especificidade do CA-125 para neoplasia epitelial de ovário é muito maior do que no menacme, pois não há interferência de condições como endometriose, adenomiose e menstruação retrógrada. A ressonância magnética permite caracterizar com precisão o conteúdo da lesão (cístico, hemorrágico, gorduroso ou sólido) e a presença de projeções papilares ou septos espessos.

Conduta

A conduta inicial recomendada pelas diretrizes da FEBRASGO e do ACOG é a estratificação de risco com dosagem sérica de CA-125 associada a estadiamento locorregional por ressonância magnética de pelve (ou ultrassonografia com protocolo IOTA).

Se houver suspeita de malignidade, a paciente deve ser encaminhada à ginecologia oncológica para laparotomia exploradora (com inventário da cavidade, lavado peritoneal, congelação intraoperatória e estadiamento cirúrgico completo se confirmado câncer).

O que NÃO fazer: nunca realizar punção aspirativa por agulha de massa ovariana suspeita, pois a ruptura da cápsula pode semear células malignas no peritônio e piorar o prognóstico (elevando o estadiamento FIGO). Tampouco se inicia quimioterapia antes de confirmação histopatológica.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente como decisão de investigação ou de conduta cirúrgica diante de achado ultrassonográfico incidental.

As principais confusões com tumores benignos e cistos ovarianos:

• –Cisto funcional no menacme vs. massa na pós-menopausa: no menacme, cisto anecoico simples < 5-8 cm permite conduta expectante em 6-12 semanas; na pós-menopausa, lesão de 6 cm exige investigação ativa com marcador e imagem especializada.
• –Punção percutânea vs. exérese cirúrgica íntegra: a punção é contraindicada na suspeita de tumor de ovário pelo risco de disseminação peritoneal (ruptura iatrogênica).