Mulher de 35 anos com queixa de dor pélvica e infertilidade. Ultrassonografia transvaginal revela cisto ovariano sugestivo de endometrioma. Qual o tratamento mais adequado?
A antibioticoterapia de amplo espectro estaria indicada em infecções pélvicas ativas, como na Doença Inflamatória Pélvica (DIP) ou abscesso tubo-ovariano, mas não tem papel no tratamento de endometriose ou endometrioma.
A videolaparoscopia com cistectomia ovariana conservadora é o tratamento padrão-ouro para endometriomas associados a dor e infertilidade, permitindo a lise de aderências, a restauração da anatomia pélvica e a biópsia diagnóstica.
A terapia hormonal bloqueia a ovulação, agindo como contraceptivo, além de não eliminar a cápsula do endometrioma nem reverter as aderências pélvicas que causam infertilidade.
A conduta expectante não é adequada para paciente sintomática (com dor pélvica importante) e com queixa ativa de infertilidade associada à presença de endometrioma.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Dor pélvica crônica › Endometriose e Adenomiose
O que decide a resposta
"Mulher de 35 anos com queixa de dor pélvica e infertilidade" somada a "cisto ovariano sugestivo de endometrioma".
A presença de endometrioma ovariano associado a sintomas álgicos e infertilidade impõe abordagem intervencionista para alívio dos sintomas, restauração da anatomia pélvica e diagnóstico histopatológico definitivo, sendo a via minimamente invasiva conservadora o método de escolha.
Raciocínio clínico
A associação clássica de dor pélvica crônica, infertilidade e imagem cística ovariana com ecos homogêneos internos ("aspecto em vidro fosco") fecha a suspeita de endometriose com endometrioma ovariano.
O tratamento puramente medicamentoso (hormonioterapia) bloqueia o eixo reprodutivo, alivia temporariamente a dor, mas tem efeito contraceptivo e não trata a infertilidade nem desfaz as aderências pélvicas estruturadas. Além disso, os endometriomas respondem muito mal ao tratamento clínico exclusivo para redução volumétrica sustentada.
O que mais poderia ser? Doença inflamatória pélvica (DIP) crônica com hidrossalpinge/abscesso tubo-ovariano justificaria dor e infertilidade, mas a história típica de endometrioma e ausência de infecção aguda afastam antibioticoterapia empírica. Cisto ovariano funcional hemorrágico resolveria em 4-8 semanas, mas não explicaria a infertilidade de longo prazo.
Por isso, a abordagem cirúrgica conservadora por videolaparoscopia (cistectomia ovariana com preservação de parênquima são) é a conduta indicada para restaurar a anatomia e melhorar as taxas de fertilidade natural ou preparar para reprodução assistida.
Por que acontece
O endometrioma decorre da invaginação do córtex ovariano com implantação de tecido endometrial ectópico, que sangra a cada ciclo menstrual sob estímulo estrogênico e acumula sangue degradado espesso. A inflamação crônica local e o estresse oxidativo liberam citocinas que causam fibrose, aderências tubo-ovarianas mecânicas e comprometem a foliculogênese e a captação ovular.
Conduta
Cirurgia conservadora por videolaparoscopia, realizando a cistectomia do endometrioma (remoção da cápsula cística com tração e contra-tração cuidadosa, minimizando o dano térmico ao estroma sadio para preservar a reserva ovariana) e exérese de implantes peritoneais, de acordo com as diretrizes da ESHRE (2022) e da Febrasgo.
Não indicar antibioticoterapia, pois não se trata de patologia infecciosa. Não indicar apenas hormonioterapia combinada se o desejo imediato da paciente for gestacional, pois o bloqueio anovulatório impede a concepção e não cura a distorção anatômica pélvica.
Como isso cai nas provas
Endometrioma costuma ser cobrado como questão de conduta diante de dois cenários clínicos bem divididos:
- –Endometrioma + dor/infertilidade: a resposta é cirurgia conservadora laparoscópica (cistectomia).
- –Endometrioma assintomático pequeno (< 3-4 cm) sem infertilidade: pode-se optar por conduta expectante com acompanhamento ultrassonográfico seriado.
- –Confusão com Doença Inflamatória Pélvica (DIP): na DIP há febre, leucocitose, dor à mobilização do colo uterino e abscesso tubo-ovariano na imagem, tratada com ceftriaxona + doxiciclina + metronidazol, enquanto no endometrioma não há infecção ativa.
Para memorizar
- –Endometrioma sintomático + infertilidade = videolaparoscopia conservadora (cistectomia)
- –Ultrassom com padrão "vidro fosco" homogêneo sem vascularização interna ao Doppler = endometrioma
- –Anticoncepcionais aliviam a dor, mas são contraceptivos e não revertem a infertilidade mecânica
- –Cistectomia excisional laparoscópica é superior à simples drenagem/ablação por diminuir taxas de recidiva
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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