O que decide a resposta

"A ultrassonografia à beira-leito demonstra líquido livre em pequena quantidade na cavidade abdominal. Após infusão de solução cristaloide, o paciente mantém instabilidade hemodinâmica."

O binômio trauma penetrante associado a instabilidade hemodinâmica refratária e líquido livre intra-abdominal (FAST positivo) fecha a indicação absoluta de intervenção cirúrgica imediata, dispensando qualquer método diagnóstico complementar que atrase o bloco cirúrgico.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um ferimento por arma branca (FAB) em hipocôndrio esquerdo (topografia de risco para lesão esplênica, gástrica, colônica e diafragmática) com sinais claros de choque hipovolêmico hemorrágico (hipotensão e taquicardia) que não respondeu à ressuscitação inicial.

O ultrassom à beira-leito (FAST) confirmou a presença de hemoperitônio. Em trauma abdominal com choque persistente:

• –Se o paciente estivesse estável, a tomografia computadorizada com contraste intravenoso seria a escolha para avaliar lesão de víscera oca/sólida ou indicar exploração local da ferida/laparoscopia.
• –Com o paciente instável, a tomografia é formalmente contraindicada pelo risco iminente de parada cardiorrespiratória longe de suporte avançado ("o túnel da morte").

A conduta é a transferência imediata para a sala cirúrgica para laparotomia exploradora, onde serão realizados o controle do sangramento (damage control ou hemostasia definitiva) e o inventário da cavidade.

Por que acontece

O ferimento penetrante em hipocôndrio esquerdo atinge estruturas ricamente vascularizadas, como o baço e vasos do mesocólon/epíplon. A perda sanguínea contínua supera os mecanismos compensatórios simpáticos, gerando choque hemorrágico com acúmulo de sangue dependente da gravidade nos recessos peritoneais (visível como líquido livre no FAST).

Conduta

Laparotomia exploradora imediata, conforme as diretrizes do ATLS 11ª edição (2025) e da World Society of Emergency Surgery (WSES).

Simultaneamente à transferência para o centro cirúrgico, institui-se protocolo de ressuscitação hemostática com hemoderivados balanceados (1:1:1 de concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas, ou sangue total), evitando a infusão excessiva de cristaloides que induz hemodiluição, acidose e coagulopatia.

O que NÃO fazer: jamais enviar o paciente instável para tomografia computadorizada nem realizar procedimentos adicionais demorados na sala de emergência (como paracentese ou lavado peritoneal diagnóstico quando o FAST já é positivo).

Como isso cai nas provas

O tema cai classicamente como algoritmo de decisão de vias no trauma abdominal:

• –FAB com instabilidade hemodinâmica, peritonite ou evisceração: o discriminador é a laparotomia direta, sem tomografia.
• –FAB em paciente ESTÁVEL e assintomático: o discriminador é a exploração digital da ferida sob anestesia local (se não violou aponeurose, alta; se violou, tomografia ou observação clínica seriada).
• –Trauma contuso com FAST positivo: se instável → laparotomia; se estável → tomografia com contraste.