O que decide a resposta

"Paciente de 67 anos relata cefaleia nova, alteração visual e VHS elevado." A presença de cefaleia de início recente em idoso, associada a sintomas visuais e elevação marcante de provas inflamatórias, fecha a principal suspeita clínica de arterite de células gigantes (arterite temporal), cujo padrão-ouro para confirmação diagnóstica é a biópsia de artéria temporal.

Raciocínio clínico

O quadro reúne os pilares clássicos da arterite de células gigantes (ACG): idade acima de 50 anos, cefaleia nova, queixas oftalmológicas (risco iminente de perda visual definitiva por neurite óptica isquêmica anterior) e síndrome inflamatória sistêmica (VHS elevado).

O que mais poderia ser considerado diante de cefaleia e sintomas neurológicos/visuais?

• –Hemorragia subaracnóidea ou meningite: justificariam punção lombar ou TC de crânio de urgência, mas cursam tipicamente com cefaleia em trovoada súbita ou febre com sinais meníngeos.
• –Lesão expansiva intracraniana ou AVE: justificariam TC de crânio com contraste, mas não explicam o conjunto de cefaleia com VHS muito elevado e acometimento preferencial extracraniano.
• –Vasculite primária do SNC: justificaria angiografia cerebral, mas acomete vasos intracranianos em faixa etária mais jovem e não tem a biópsia de artéria temporal como foco.

Diante da suspeita de ACG, a confirmação histopatológica exige a biópsia da artéria temporal unilateral (ou bilateral em casos selecionados), colhendo-se um segmento de pelo menos 1 a 2 cm para minimizar resultados falso-negativos.

Por que acontece

A arterite de células gigantes é uma panarterite granulomatosa mediada por linfócitos T e macrófagos que afeta vasos de médio e grande calibre, com predileção pelas artérias cranianas (ramos da carótida externa e artérias ciliares posteriores). A inflamação da camada média com formação de células gigantes e proliferação intimal causa estenose luminal e oclusão vascular, gerando isquemia local (cefaleia, hipersensibilidade de couro cabeludo, claudicação de mandíbula e neurite óptica isquêmica).

Conduta

Diante da suspeita clínica e risco de cegueira irreversível, a conduta inicial mandatória segundo o ACR/EULAR é iniciar corticoide sistêmico imediatamente: prednisona 40 a 60 mg/dia via oral ou pulsoterapia com metilprednisolona 1 g/dia IV por 3 dias se houver perda visual aguda em curso.

A biópsia de artéria temporal deve ser agendada precocemente, mas nunca atrasar o início da corticoterapia, pois o achado histológico típico persiste por até 2 a 4 semanas após o início da medicação. O que NÃO fazer: aguardar a biópsia para iniciar o corticoide, pelo risco iminente de perda visual permanente e irreversível no olho contralateral.

Como isso cai nas provas

• –Arterite de Takayasu: também é uma vasculite de grandes vasos com inflamação granulomatosa, mas acomete tipicamente mulheres jovens (< 40-50 anos) e atinge a aorta e seus ramos principais, manifestando-se com assimetria de pulsos, diferença de PA entre membros e claudicação de extremidades.
• –Vasculites ANCA-associadas (ex.: Granulomatose com Poliangiite): afetam vasos de pequeno calibre e cursam com acometimento de vias aéreas superiores/inferiores e glomerulonefrite rapidamente progressiva, tendo positividade para c-ANCA/p-ANCA.
• –Doença de Behçet: vasculite de vasos variáveis que acomete adultos jovens, caracterizada pelo tripé de úlceras orais recorrentes, úlceras genitais e uveíte/lesões cutâneas, com teste de patergia positivo.