O que decide a resposta

"A tomografia de abdome evidencia áreas extensas de necrose pancreática, sem sinais de infecção." A presença de necrose estéril associada a choque/hipotensão define uma pancreatite aguda grave na sua fase inicial (SIRS), momento em que intervenções cirúrgicas ou punções aumentam dramaticamente a mortalidade. Necrose estéril se trata exclusivamente com suporte em terapia intensiva.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta pancreatite aguda grave caracterizada por disfunção orgânica cardiovascular (hipotensão) e necrose pancreática na tomografia.

Nas primeiras semanas do quadro, a gravidade é impulsionada pela tempestade de citocinas inflamatórias, e não por infecção bacteriana. Abordar cirurgicamente um pâncreas necrosado estéril na fase aguda adiciona o trauma cirúrgico ao estresse inflamatório basal e transforma necrose estéril em infectada por contaminação iatrogênica.

O diagnóstico diferencial de conduta passa por afastar intervenções desnecessárias: a antibioticoterapia profilática não se sustenta cientificamente, a punção diagnóstica não deve ser realizada de rotina na ausência de suspeita clínica objetiva de infecção, e a necrosectomia cirúrgica só terá espaço semanas depois, se houver infecção comprovada ou refratariedade clínica persistente.

Por que acontece

A autodigestão enzimática e a trombose microvascular produzem necrose tecidual e liberação maciça de citocinas (TNF-α, IL-1, IL-6), gerando extravasamento capilar difuso, choque distributivo e hipotensão. Invadir essa área estéril mecanicamente rompe a barreira anatômica e inocula patógenos hospitalares em meio de cultura ideal (tecido desvitalizado).

Conduta

Conforme as diretrizes da International Association of Pancreatology / American Pancreatic Association (IAP/APA) e do American College of Gastroenterology (ACG):

• –Admissão em UTI com suporte hemodinâmico guiado por metas (ressuscitação volêmica parcimoniosa com Ringer Lactato, monitorando débito urinário e lactato) e analgesia potente;
• –Início de nutrição enteral precoce (via sonda nasogástrica ou nasoenteral) dentro das primeiras 24 a 72 horas para manter a integridade da barreira mucosa intestinal e evitar translocação bacteriana.

O que NÃO fazer: não prescrever antibioticoprofilaxia (mesmo em necroses extensas > 30-50%), não realizar punção percutânea de rotina e não indicar necrosectomia precoce.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente como dilema de conduta frente a exames de imagem alarmantes. As principais confusões ocorrem com:

• –Necrose pancreática infectada: o discriminador é a presença de gás retroperitoneal na TC ou deterioração clínica/séptica após 2 a 4 semanas de evolução. Nela, indica-se antibioticoterapia terapêutica (ex.: carbapenêmico) e estratégia escalonada (step-up approach com drenagem percutânea/endoscópica antes de qualquer cirurgia aberta).
• –Colangite aguda associada: o discriminador é icterícia com febre e dilatação de vias biliares, exigindo CPRE de urgência. Na pancreatite biliar sem colangite ou coledocolitíase persistente, a CPRE de rotina é contraindicada.