O que decide a resposta

"A tomografia evidencia coleção de cinco centímetros na pelve" em paciente no 5º DPO com febre e secreção purulenta.

Diante de um abscesso intra-abdominal/pélvico delimitado ≥ 3-4 cm (aqui com 5 cm) e acessível, a conduta padrão-ouro para o controle de foco é a drenagem percutânea guiada por imagem associada a antibioticoterapia intravenosa, evitando a morbimortalidade de uma relaparotomia.

Raciocínio clínico

Nossa paciente desenvolveu febre alta no 5º dia de pós-operatório (DPO), momento clássico de manifestação de infecção do sítio cirúrgico (ISC) ou coleções intracavitárias. A presença de secreção purulenta no dreno e a dor abdominal levaram à tomografia, que confirmou uma coleção pélvica de 5 cm (abscesso de espaço/órgão).

Por que a drenagem percutânea com antibiótico venoso é a conduta de escolha?

• –A coleção tem diâmetro significativo (5 cm). Coleções com mais de 3 a 4 cm raramente se resolvem apenas com antibiótico, pois o tecido necrótico e a cápsula do abscesso impedem a penetração do fármaco.
• –A via percutânea guiada por TC ou ultrassom é um método minimamente invasivo, altamente eficaz e com menor morbidade em comparação a uma nova cirurgia aberta.
• –A antibioticoterapia intravenosa é mandatória para controlar a bacteremia e a infecção tecidual adjacente.

O que mais poderia ser feito e por que descartamos?

• –Reabordagem por laparotomia ampla: estaria indicada se a paciente apresentasse sinais de peritonite difusa franca com choque séptico refratário, evisceração associada ou se a coleção fosse inacessível ao método percutâneo.
• –Tratamento conservador exclusivo com antibiótico oral: insuficiente para abscesso de 5 cm e via inadequada para foco infeccioso intra-abdominal agudo com repercussão sistêmica.

Por que acontece

Coleções fluidas residuais no leito cirúrgico (hematomas ou seromas) funcionam como excelente meio de cultura para a flora bacteriana local (mista: gram-negativos e anaeróbios).

A resposta inflamatória delimita a coleção formando uma parede espessa e hipovascularizada (o abscesso), que impede que níveis terapêuticos de antibióticos atinjam o centro purulento por via hematogênica, tornando a evacuação mecânica indispensável.

Conduta

A conduta consiste em drenagem percutânea guiada por tomografia ou ultrassonografia com passagem de dreno de grosso calibre, envio do material para cultura e antibiograma, associada a antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro cobrindo germes entéricos e anaeróbios (como ceftriaxona 2 g IV 1×/dia + metronidazol 500 mg IV 8/8h, ou piperacilina-tazobactam 4,5 g IV 8/8h), conforme as diretrizes da Surgical Infection Society (SIS) e IDSA para infecções intra-abdominais complicadas.

O que NÃO fazer: relaparotomia como primeira escolha sem sinais de peritonite generalizada ou falha do método percutâneo prévio, pois a reoperação precoce em tecidos friáveis aumenta expressivamente o risco de lesão iatrogênica de alças e fístulas entéricas.

Como isso cai nas provas

O tema cai como decisão de conduta frente a coleções intracavitárias pós-operatórias. As bancas tentam induzir o aluno à laparotomia imediata ou ao tratamento puramente clínico. Fique atento às confusões:

• –Deiscência de aponeurose e evisceração: exige reabordagem cirúrgica imediata no centro cirúrgico com reforço de parede; o discriminador é a integridade da ferida e a exteriorização de alças ou efluente em grande volume ("água de carne lavada").
• –Fístula digestiva pós-operatória: manifesta-se com saída de secreção entérica/biliar franca pelo dreno ou incisão, enquanto o abscesso pélvico isolado drena apenas conteúdo purulento e exibe coleção líquida bloqueada na tomografia.
• –Íleo pós-operatório prolongado: cursa com distensão e náuseas, mas na ausência de coleção tomográfica e febre alta, sendo tratado com medidas de suporte e descompressão nasogástrica quando indicado.