O que decide a resposta

"A tomografia computadorizada revela apêndice de 15 milímetros com coleção periapendicular de quatro centímetros." O achado de apendicite aguda complicada com abscesso bloqueado medindo ≥ 3 a 4 cm (em nossa paciente, exatamente 4 cm) define a indicação de drenagem percutânea guiada por método de imagem associada a antibioticoterapia.

Raciocínio clínico

Nossa paciente idosa e com comorbidades apresenta um quadro de apendicite complicada com bloqueio inflamatório e formação de abscesso volumoso em fossa ilíaca direita, sem sinais de peritonite difusa ou instabilidade hemodinâmica.

O raciocínio aqui depende do diâmetro da coleção:

• –Coleção < 3 a 4 cm (ou fleimão sem coleção drenável): antibioticoterapia venosa isolada.
• –Coleção ≥ 3 a 4 cm: drenagem percutânea + antibioticoterapia venosa.
• –Peritonite difusa, choque séptico ou falha do tratamento percutâneo: intervenção cirúrgica de urgência.

A abordagem conservadora inicial com drenagem percutânea é mandatória porque operar um abdome em vigência de plastrão e abscesso maduro encontra tecidos friáveis e distorcidos, o que eleva exponencialmente as taxas de conversão, lesão iatrogênica de alças intestinais e necessidade de hemicolectomia direita não planejada.

Por que acontece

Após a perfuração do apêndice, as alças intestinais e o omento maior migram para a região, bloqueando a disseminação do conteúdo purulento e formando o abscesso locorregional. Drenar a coleção percutaneamente alivia a pressão local, reduz drasticamente o inóculo bacteriano e permite que o tecido inflamado cicatrize sob cobertura antibiótica.

Conduta

Diretriz WSES 2020 (World Society of Emergency Surgery - Jerusalem Guidelines): drenagem percutânea guiada por tomografia ou ultrassonografia associada a antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro cobrindo gram-negativos e anaeróbios (como ceftriaxona + metronidazol ou piperacilina-tazobactam).

O que NÃO fazer: apendicectomia imediata de rotina. Em pacientes idosos tratados de forma não operatória, é obrigatório realizar colonoscopia após 4 a 6 semanas (resolução do processo inflamatório) para excluir adenocarcinoma de ceco ou neoplasia mucinosa apendicular como causa base da perfuração.

Como isso cai nas provas

Apendicite complicada cai muito vinculada ao limiar de tamanho de abscesso e à indicação de cirurgia de urgência versus tratamento intervencionista/conservador. Confusões clássicas:

• –Diverticulite Aguda complicada (Hinchey II): divide exatamente a mesma regra de conduta — abscesso pélvico/distante ≥ 3 a 4 cm vai para drenagem percutânea + ATB, enquanto abscessos menores recebem apenas ATB venoso.
• –Apendicite Aguda não complicada: dor < 48 h sem perfuração ou coleção, tratada primariamente com apendicectomia laparoscópica precoce, sem necessidade de drenagens prévias.
• –Peritonite difusa por perfuração livre: manifesta-se com abdome em tábua generalizado e sepse; o discriminador é a ausência de bloqueio, exigindo laparotomia/laparoscopia de emergência, e não drenagem percutânea isolada.